SECCION 3 > ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
 
CAPITULO 23
Hipotensión arterial

La presión arterial baja (hipotensión) es una presión arterial demasiado baja que provoca síntomas como vértigos y desvanecimientos.

El mantenimiento de la presión de la sangre cuando sale del corazón y circula por todo el organismo es tan esencial como mantener la presión del agua en las cañerías de una vivienda. La presión debe ser lo suficientemente alta como para llevar oxígeno y nutrientes a las células del organismo y extraer de ellas los productos de desecho. No obstante, si la presión arterial es demasiado elevada, puede romperse un vaso sanguíneo y causar una hemorragia en el cerebro (hemorragia cerebral) u otras complicaciones.

Por el contrario, si es demasiado baja, no puede proporcionar suficiente oxígeno y nutrientes a las células, ni extraer los desechos de ellas. Sin embargo, los individuos sanos con una presión arterial normal, más bien baja en reposo, tienen una mayor esperanza de vida.

Mecanismos de compensación

Existen tres factores que determinan la presión arterial: la cantidad de sangre bombeada desde el corazón, el volumen de sangre en los vasos sanguíneos y la capacidad de éstos.

Cuanta más sangre salga del corazón (volumen de expulsión cardíaco) por minuto, más elevada será la presión arterial. La cantidad de sangre bombeada puede disminuir si el corazón late más lentamente o sus contracciones son débiles, como sucede después de un ataque al corazón (infarto de miocardio). Un latido muy rápido, así como muchos otros tipos de arritmias, pueden reducir la eficacia de bombeo del corazón y el volumen de expulsión.

Cuanta más sangre contenga el sistema circulatorio, más alta será la presión arterial. Si se pierde sangre por deshidratación o una hemorragia, el volumen de sangre disminuye y, en consecuencia, disminuye la presión arterial.

Cuanto menor sea la capacidad de los vasos sanguíneos, mayor será la presión arterial. Por consiguiente, el ensanchamiento (dilatación) de los vasos sanguíneos provoca la caída de la presión arterial; cuando se contraen, la presión arterial aumenta.

Determinados sensores, particularmente los que se hallan en el cuello y en el tórax, controlan constantemente la presión arterial. Cuando detectan un cambio causado por la acción de uno de estos tres factores, los sensores provocan a su vez una modificación en alguno de los otros factores para compensar tal cambio y, de esta manera, mantener la presión estable. Los nervios conducen señales desde estos sensores y desde los centros del cerebro hacia varios de los órganos clave:

El corazón, para modificar la frecuencia y fuerza de los latidos (de esta manera se modifica la cantidad de sangre bombeada).

Los riñones, para regular la excreción de agua (y por tanto, para modificar el volumen de la sangre en circulación).

Los vasos sanguíneos, para que se contraigan o dilaten (es decir, cambiando su capacidad).

Por lo tanto, si los vasos sanguíneos se dilatan y se reduce la presión arterial, los sensores inmediatamente envían señales a través del cerebro al corazón para que éste incremente la frecuencia de sus pulsaciones, con lo cual aumentará la expulsión de sangre. En consecuencia, la presión arterial sufrirá pocos cambios o ninguno. Sin embargo, estos mecanismos de compensación tienen limitaciones. Por ejemplo, en caso de hemorragia, la frecuencia cardíaca aumenta, se incrementa la expulsión de sangre y los vasos sanguíneos se contraen y reducen su capacidad. No obstante, si se pierde una gran cantidad de sangre rápidamente, los mecanismos de compensación son insuficientes y la presión arterial disminuye. Si la hemorragia se detiene, el resto de los líquidos del organismo tiende a entrar en la circulación sanguínea, se recupera el volumen y la presión sube. Finalmente, se producen nuevas células y el volumen de la sangre se restaura totalmente. Así mismo, una transfusión de sangre permite recuperar el volumen de la sangre rápidamente.

La hipotensión arterial también puede ser el resultado de un mal funcionamiento en los mecanismos que mantienen la presión arterial. Por ejemplo, si existe un trastorno en la capacidad de los nervios para conducir señales, los mecanismos de control de compensación pueden no funcionar correctamente.

Hipotensión: cómo ayudar al paciente El hecho de levantar las piernas puede ayudar a la recuperación de los episodios de hipotensión, al aumentar el flujo al corazón y al cerebro.

Desmayo

El desmayo (síncope) es una pérdida súbita y breve de la consciencia.

Es un síntoma debido a un aporte inadecuado de oxígeno y otros nutrientes al cerebro, por lo general causado por una disminución temporal del flujo sanguíneo. Esta disminución puede producirse siempre que el organismo no pueda compensar rápidamente un descenso brusco de la presión arterial. Por ejemplo, si un paciente tiene un ritmo cardíaco anómalo, el corazón puede ser incapaz de aumentar suficientemente el volumen de expulsión de sangre como para compensar la disminución de la presión arterial. Estas personas en reposo no tendrán síntomas, pero, en cambio, sufrirán desmayos cuando hagan algún esfuerzo porque la demanda de oxígeno del organismo aumenta bruscamente: es el denominado síncope de esfuerzo. Con frecuencia, el desmayo se produce después de realizar un esfuerzo porque el corazón es apenas capaz de mantener una presión arterial adecuada durante el ejercicio; cuando el ejercicio se interrumpe, la frecuencia cardíaca comienza a disminuir, pero los vasos sanguíneos de los músculos permanecen dilatados para eliminar los productos metabólicos de desecho. La combinación de la reducción del volumen de expulsión del corazón junto al aumento de la capacidad de los vasos sanguíneos hace que la presión arterial descienda y que la persona se desmaye.

Obviamente, el volumen de sangre disminuye en caso de hemorragia. Pero esto también sucede cuando la persona se deshidrata por situaciones como diarrea, sudación excesiva y micción desmesurada, lo cual a menudo sucede en la diabetes no tratada o en la enfermedad de Addison.

El desmayo también puede producirse cuando los mecanismos de compensación se ven interferidos por señales enviadas a través de los nervios desde otras partes del organismo. Por ejemplo, un retortijón intestinal puede enviar una señal al corazón, a través del nervio vago, que retarda la frecuencia cardíaca lo suficiente como para causar un desmayo. Este tipo de desmayo se denomina síncope vasomotor o vasovagal. Muchas otras señales (como otros dolores, el miedo y el hecho de ver sangre) pueden provocar este tipo de desmayos.

El desmayo motivado por la tos (síncope tusígeno) o la micción (síncope miccional) habitualmente se produce cuando la cantidad de sangre que vuelve al corazón disminuye durante el esfuerzo. El síncope miccional es particularmente frecuente en los ancianos. Un síncope durante la deglución puede aparecer en personas con enfermedades del esófago.

La causa del desmayo también puede ser una disminución en el número de glóbulos rojos (anemia), una disminución en la concentración de azúcar en la sangre (hipoglucemia) o una disminución en los valores del anhídrido carbónico en la sangre (hipocapnia) por una respiración rápida (hiperventilación). A veces, la ansiedad se acompaña de hiperventilación. Cuando la concentración de anhídrido carbónico disminuye, los vasos sanguíneos del cerebro se contraen y puede aparecer una sensación de desvanecimiento sin que se llegue a perder la consciencia. El síncope del levantador de pesas es consecuencia de la hiperventilación antes del ejercicio.

En casos raros, sobre todo en ancianos, el desmayo puede formar parte de un ictus leve en el que el flujo de sangre hacia una parte del cerebro disminuye de forma brusca.

Síntomas

Cuando la persona está de pie, previamente al desmayo, puede notar vértigos o mareos ligeros. Cuando cae al suelo, la presión arterial aumenta en parte porque la persona está tendida y, a menudo, porque la causa del síncope ya pasó. Levantarse demasiado rápido puede provocar un nuevo desmayo.

Cuando la causa es una arritmia, el desmayo aparece y desaparece bruscamente. En ocasiones, se experimentan palpitaciones (percepción de los latidos cardíacos) justo antes del desvanecimiento.

El síncope ortostático se produce cuando una persona se incorpora o se levanta demasiado rápidamente. Una forma similar de desmayo, llamada síncope de "las paradas militares", acontece cuando una persona está de pie inmóvil durante mucho tiempo en un día caluroso. Como en esta situación los músculos de las piernas no están siendo utilizados, no empujan la sangre hacia el corazón y, en consecuencia, ésta se estanca en las venas de las piernas y la presión arterial desciende repentinamente.El síncope vasovagal se produce cuando una persona está sentada o de pie y es precedido frecuentemente por náuseas, debilidad, bostezos, visión borrosa y sudación. Se observa palidez extrema, el pulso se vuelve muy lento y la persona se desmaya.

El desmayo que comienza gradualmente, que va precedido de síntomas de alarma y que desaparece poco a poco, sugiere alteraciones en los compuestos químicos de la sangre, como una disminución de la concentración de azúcar (hipoglucemia) o de la tasa de anhídrido carbónico (hipocapnia) causada por una hiperventilación. La hipocapnia a menudo va precedida de una sensación de hormigueo y malestar en el pecho.

El desmayo histérico no es un verdadero síncope. La persona sólo aparenta estar inconsciente, pero no presenta anomalías en la frecuencia cardíaca o en la presión arterial y no suda ni se vuelve pálida.

Diagnóstico

En primer lugar, es necesario determinar la causa subyacente del desvanecimiento, ya que algunas causas son más graves que otras. Las enfermedades del corazón, como un ritmo cardíaco anómalo o una estenosis aórtica, pueden ser mortales; otros trastornos son mucho menos preocupantes.

Los factores que facilitan el diagnóstico son la edad de comienzo de los episodios de desmayo, las circunstancias en que se producen, las señales de alarma antes del episodio y las maniobras que ayudan a que la persona se recupere (como acostarse, contener el aliento o beber zumo de naranja). Las descripciones que aporten los testigos sobre el episodio pueden ser útiles. El médico también necesita saber si la persona tiene cualquier otra dolencia y si está tomando algún fármaco, sea o no bajo prescripción médica.

Es posible reproducir un episodio de desmayo en condiciones seguras, por ejemplo, indicando al paciente que respire rápida y profundamente. O, mientras se supervisa el ritmo cardíaco con un electrocardiograma (ECG), el médico puede presionar suavemente el seno carotídeo (una parte de la arteria carótida interna que contiene sensores que controlan la presión arterial).

Un electrocardiograma puede indicar una enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente. Para hallar la causa del síncope, se emplea un monitor Holter, un pequeño dispositivo que registra los ritmos cardíacos durante 24 horas mientras el paciente realiza normalmente sus actividades diarias. Si la arritmia coincide con un episodio de desmayo, es probable (pero no seguro) que sea la causa del mismo.

Otras pruebas, como el ecocardiograma (una técnica que produce imágenes utilizando ultrasonidos), pueden poner de manifiesto anomalías cardíacas estructurales o funcionales. Por otro lado, los análisis de sangre pueden detectar una baja concentración de azúcar en la sangre (hipoglucemia) o un número reducido de glóbulos rojos (anemia). Para diagnosticar una epilepsia (que en algunas ocasiones se confunde con un desmayo), puede realizarse un electroencefalograma, una prueba que muestra los patrones de las ondas eléctricas cerebrales.

Tratamiento

Habitualmente, es suficiente el hecho de estar acostado para recobrar el conocimiento. La elevación de las piernas puede acelerar la recuperación, ya que aumenta el flujo de sangre al corazón y al cerebro. Si la persona se incorpora demasiado rápidamente o es sostenida o transportada en una posición erguida, se puede producir otro episodio de desmayo.

En las personas jóvenes que no tienen enfermedades cardíacas, los desmayos en general no son graves y no se necesitan pruebas de diagnóstico extensas ni tratamiento. Sin embargo, en los ancianos, los síncopes pueden ser motivados por varios problemas interrelacionados que impiden que el corazón y los vasos sanguíneos reaccionen ante una disminución de la presión arterial. El tratamiento depende de la causa.

Para corregir una frecuencia cardíaca demasiado lenta, puede implantarse quirúrgicamente un marcapasos, que consiste en un dispositivo electrónico que estimula los latidos. Para retardar un ritmo cardíaco demasiado rápido pueden utilizarse fármacos. Si el problema es una alteración del ritmo (el corazón late irregularmente de vez en cuando), puede recurrirse a la implantación de un desfibrilador. También se pueden tratar otras causas de desmayo (como hipoglucemia, anemia o un bajo volumen de sangre). La intervención quirúrgica debe considerarse cuando el síncope se debe a una valvulopatía, independientemente de la edad de la persona.

Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática es una reducción excesiva de la presión arterial al adoptar la posición vertical, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo al cerebro y el consiguiente desmayo.

La hipotensión ortostática no es una enfermedad específica, sino más bien una incapacidad de regular la presión arterial rápidamente. Puede deberse a diversas causas.

Cuando una persona se levanta bruscamente, la gravedad hace que una parte de la sangre se estanque en las venas de las piernas y en la parte inferior del cuerpo. La acumulación reduce la cantidad de sangre que vuelve al corazón y, por tanto, la cantidad bombeada. La consecuencia de ello es un descenso de la presión arterial. Ante esta situación, el organismo responde rápidamente: el corazón late con más rapidez, las contracciones son más fuertes, los vasos sanguíneos se contraen y se reduce su capacidad. Cuando estas reacciones compensadoras fallan o son lentas, se produce la hipotensión ortostática.

Los episodios de hipotensión ortostática, habitualmente, se producen por efectos secundarios de los fármacos, sobre todo los que se administran para combatir problemas cardiovasculares y, en especial, en los ancianos. Por ejemplo, los diuréticos, especialmente los potentes en dosis elevadas, pueden reducir el volumen de la sangre debido a que eliminan líquido del organismo y, por tanto, reducen la presión arterial. Los fármacos que dilatan los vasos sanguíneos (como los nitratos, los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina) aumentan la capacidad de los vasos y por ello también disminuyen la presión arterial. Las hemorragias o una excesiva pérdida de líquidos por vómitos intensos, diarrea, sudación excesiva, diabetes no tratada o enfermedad de Addison, pueden provocar una reducción del volumen de sangre circulante. Los sensores arteriales que desencadenan las respuestas compensadoras a veces se deterioran por la acción de ciertos fármacos, como los barbitúricos, el alcohol y los fármacos utilizados para tratar la hipertensión arterial y la depresión. Las enfermedades que lesionan los nervios que regulan el diámetro de los vasos sanguíneos pueden también causar hipotensión ortostática. Estas lesiones son una complicación frecuente de la diabetes, la amiloidosis y las lesiones de la médula espinal.

Síntomas y diagnóstico

Las personas que padecen hipotensión ortostática, generalmente, experimentan desmayos, ligeros mareos, vértigo, confusión o visión borrosa cuando se levantan de la cama bruscamente o se incorporan tras haber estado sentadas mucho tiempo. La fatiga, el ejercicio, el alcohol o una comida copiosa pueden agravar los síntomas. Una pronunciada reducción del flujo de sangre al cerebro puede provocar un síncope e incluso convulsiones.

Cuando se producen estos síntomas, el médico puede diagnosticar una hipotensión ortostática. El diagnóstico puede confirmarse si la presión arterial desciende de forma significativa cuando el paciente se levanta y vuelve a la normalidad cuando se acuesta. El médico debe entonces intentar determinar la causa de la hipotensión ortostática.

Pronóstico y tratamiento

Un diabético con hipertensión arterial tendrá un pronóstico más grave si también padece hipotensión ortostática. Cuando la causa de la hipotensión ortostática es una disminución del volumen de sangre, un fármaco en particular o una dosis determinada de un medicamento, el trastorno puede ser corregido rápidamente.Cuando no existe tratamiento para la causa de la hipotensión ortostática, a menudo es posible eliminar o reducir los síntomas. Las personas propensas a esta afección no deberían incorporarse o ponerse de pie bruscamente ni permanecer de pie inmóviles durante mucho tiempo. Si la hipotensión arterial es provocada por una acumulación de sangre en las piernas, las medias de compresión elásticas pueden ser de utilidad. Cuando la hipotensión ortostática es el resultado de un reposo prolongado en la cama, es posible mejorar la situación si se va aumentando paulatinamente el tiempo que se permanece sentado.

Para evitar una disminución de la presión arterial se puede administrar la efedrina o la fenilefrina. El volumen sanguíneo también puede aumentarse incrementando el consumo de sal y, si fuera necesario, ingiriendo hormonas que causen la retención de ésta, como la fludrocortisona. En personas que no padecen insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial, se recomienda añadir sal a sus comidas libremente o tomar comprimidos de sal. Los ancianos con hipotensión ortostática deberían beber mucho líquido y poco o nada de alcohol. No obstante, debido a la retención de sal y de líquidos, una persona puede aumentar rápidamente de uno a dos kilogramos de peso y desarrollar una insuficiencia cardíaca por culpa de esta dieta rica en sal, sobre todo la gente mayor. Si estas medidas no son eficaces, otros fármacos (como el propranolol, la dihidroergotamina, la indometacina y la metoclopramida) pueden ayudar a evitar la hipotensión ortostática, aunque a costa de un elevado riesgo de efectos secundarios.