SECCION 4 > TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO
 
CAPITULO 34

Embolia pulmonar

Un émbolo es, por lo general, un coágulo sanguíneo (trombo), pero puede también ser émbolos grasos, de líquido amniótico, de médula ósea, un fragmento de tumor o una burbuja de aire que se desplaza a través del flujo sanguíneo hasta obstruir un vaso sanguíneo. La embolia pulmonar es la obstrucción repentina de una arteria pulmonar causada por un émbolo.

En general, las arterias no obstruidas pueden enviar suficiente sangre a la zona afectada del pulmón para impedir la muerte del tejido. Sin embargo, en caso de obstrucción de los grandes vasos sanguíneos o cuando se padece una enfermedad pulmonar preexistente, puede ser insuficiente el volumen de sangre aportado para evitar la muerte del tejido, lo que puede ocurrir en el 10 por ciento de las personas con embolia pulmonar; es la situación conocida como infarto pulmonar.

El daño se reduce al mínimo cuando el organismo deshace rápidamente los pequeños coágulos. Los grandes tardan más tiempo en desintegrarse y por tanto la lesión será mayor. De ahí que los coágulos grandes puedan causar muerte súbita.

Causas

El tipo más frecuente de émbolo pulmonar es un trombo que se ha formado habitualmente en una vena de la pierna o de la pelvis. Los coágulos tienden a formarse cuando la sangre circula lentamente o no circula en absoluto. Esto puede ocurrir en las venas de las piernas de alguien que permanece en la misma posición durante mucho tiempo, pudiendo desprenderse el coágulo cuando la persona empieza a moverse de nuevo. Es menos frecuente que los coágulos comiencen en las venas de los brazos o en el lado derecho del corazón. Sin embargo, una vez que el coágulo formado en una vena se libera y pasa al flujo sanguíneo, es habitual que se desplace hacia los pulmones.

Cuando se fractura un hueso, se pueden formar otro tipo de émbolos a partir de la grasa que escapa de la médula ósea y que pasa a la sangre. También puede formarse un émbolo de líquido amniótico durante el parto. Sin embargo, los émbolos grasos y los de líquido amniótico son formas más raras de embolia y, en caso de producirse, se alojan en los pequeños vasos como las arteriolas y los capilares del pulmón. Cuando se obstruyen muchos de estos vasos, puede producirse el síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Síntomas

Es posible que los pequeños émbolos no causen síntomas, pero la mayoría provoca ahogo. Éste puede ser el único síntoma, especialmente cuando no se produce el infarto. Con frecuencia, la respiración es muy rápida; la ansiedad y la agitación pueden ser pronunciadas y el afectado puede manifestar los síntomas de un ataque de ansiedad. Puede aparecer un dolor torácico agudo, especialmente cuando la persona respira profundamente; este tipo de dolor se llama dolor torácico pleurítico.

Los primeros síntomas en algunas personas pueden ser mareos, desvanecimiento o convulsiones. Generalmente estos síntomas son el resultado, por un lado, de una disminución brusca de la capacidad del corazón para aportar suficiente sangre oxigenada al cerebro y demás órganos y, por otro, de un ritmo cardíaco irregular. Las personas con oclusión de uno o más de los grandes vasos pulmonares, pueden tener la piel de color azulada (cianosis) y fallecer de repente.

El infarto pulmonar produce tos, esputo teñido de sangre, dolor torácico agudo al respirar y fiebre. Por lo general los síntomas de embolia pulmonar se desarrollan de forma repentina, mientras que los síntomas de infarto pulmonar se producen en el curso de horas. Con frecuencia los síntomas del infarto duran varios días, pero habitualmente disminuyen de forma progresiva.

En las personas con episodios recurrentes de pequeños émbolos pulmonares, los síntomas como ahogo crónico, hinchazón de los tobillos o de las piernas y debilidad, tienden a desarrollarse de forma progresiva a lo largo de semanas, meses o años.

Diagnóstico

El médico puede sospechar la existencia de embolia pulmonar basándose en los síntomas y en los factores de predisposición de una persona. Sin embargo, con frecuencia se necesitan ciertos procedimientos para poder confirmar el diagnóstico.

Una radiografía de tórax puede revelar leves alteraciones en las estructuras de los vasos sanguíneos tras la embolia y algunas señales de infarto pulmonar. Sin embargo, las radiografías de tórax son frecuentemente normales e incluso, cuando no lo son, es raro que confirmen la embolia pulmonar.

Un electrocardiograma puede mostrar alteraciones, pero a menudo éstas son transitorias y tan sólo apoyan la posibilidad de una embolia pulmonar.

Con frecuencia se realiza una prueba de perfusión (gammagrafía). Para ello se inyecta en una vena una sustancia radiactiva que pasa a los pulmones, donde se observa el aporte de sangre al pulmón (perfusión). En la imagen aparecen como oscuras las áreas que no reciben un suministro normal porque no les llega ninguna partícula radiactiva. Los resultados normales de la exploración indican que la persona no padece una obstrucción significativa del vaso sanguíneo, pero los resultados anormales pueden también deberse a causas ajenas a la embolia pulmonar.

Generalmente, la gammagrafía de perfusión se asocia a la gammagrafía de ventilación pulmonar. La persona inhala un gas inocuo que contiene una huella de material radiactivo que se distribuye uniformemente por los pequeños sacos de aire de los pulmones (alvéolos). En las imágenes aparecen las áreas donde se intercambia el oxígeno. El médico puede generalmente determinar si la persona tiene una embolia pulmonar, comparando este resultado con el modelo obtenido en la prueba de perfusión (que indica el aporte de sangre). Una zona con embolia muestra una ventilación normal pero una perfusión disminuida.

La arteriografía pulmonar es el método más preciso para diagnosticar una embolia pulmonar, pero conlleva algún riesgo y es más incómoda que otras pruebas. Consiste en inyectar en la arteria una sustancia de contraste (visible en la radiografía) que fluye hasta las arterias del pulmón. La embolia pulmonar aparece en la radiografía como una obstrucción arterial.

Pueden realizarse pruebas complementarias para averiguar el origen del émbolo.

Pronóstico

Las probabilidades de fallecer a causa de embolia pulmonar dependen del tamaño del émbolo, del tamaño y número de las arterias pulmonares obstruidas y del estado de salud del paciente. El riesgo de embolia es mayor en personas con trastornos cardíacos o pulmonares graves. Generalmente, sobreviven las personas con una función cardíaca y pulmonar normales, a menos que el émbolo obstruya la mitad o más de los vasos pulmonares. La embolia pulmonar grave causa la muerte en el plazo de una o dos horas.

Aproximadamente el 50 por ciento de las personas con embolia pulmonar no tratada pueden tener otra en el futuro. Hasta la mitad de estas recidivas puede ser mortal. El tratamiento con fármacos que inhiben la coagulación (anticoagulantes) puede reducir la frecuencia de las recidivas en uno de cada 20 casos.

Prevención

Se utilizan varios medios para impedir la formación de coágulos en las venas de las personas con riesgo de embolia pulmonar. Para los pacientes en período postoperatorio, especialmente si son mayores, se recomienda el uso de medias elásticas, ejercicios para las piernas, dejar la cama y reanudar la actividad lo antes posible.

De esta manera disminuye el riesgo de formación de coágulos. Las medias de compresión para las piernas, diseñadas para activar la circulación de la sangre reducen la formación de coágulos en la pantorrilla y, por consiguiente, disminuyen la frecuencia de embolia pulmonar.

La heparina (un anticoagulante) es el tratamiento más ampliamente utilizado, después de la cirugía, para disminuir las probabilidades de formación de los coágulos en las venas de la pantorrilla.

Se inyecta a dosis baja debajo de la piel inmediatamente antes de la intervención y durante los 7 días siguientes. La heparina puede causar hemorragias y retrasar la curación, de ahí que su administración se reserve a pacientes con alto riesgo de desarrollar coágulos y a los que padecen insuficiencia cardíaca, shock o una enfermedad pulmonar crónica.

Suele tratarse de personas obesas con antecedentes de coágulos. La heparina no se utiliza en las operaciones relacionadas con la columna vertebral o el cerebro, dado que es muy elevado el riesgo de hemorragias en estas zonas.

Se puede administrar dosis bajas de heparina a personas hospitalizadas con alto riesgo de desarrollar embolia pulmonar, aun cuando no se sometan a cirugía.

El dextrano, que se administra por vía intravenosa, también ayuda a prevenir los coágulos pero, al igual que la heparina, puede causar hemorragias.

La warfarina puede administrarse por vía oral en caso de ciertas intrevenciones quirúrgicas particularmente propensas a causar coágulos, como la reparación de la fractura de cadera o la sustitución de esta articulación. La terapia con warfarina puede prolongarse durante varias semanas o meses.

Tratamiento

Se inicia el tratamiento de embolia pulmonar con la administración de oxígeno y, si fuera necesario, de analgésicos. Los anticoagulantes como la heparina se administran para evitar el agrandamiento de los coágulos sanguíneos existentes y para prevenir la formación de nuevos coágulos. La heparina se administra por vía intravenosa para obtener un efecto rápido, debiéndose regular cuidadosamente la dosis. A continuación se administra la warfarina, que también inhibe la coagulación pero necesita más tiempo para actuar.

Dado que la warfarina puede tomarse por vía oral, es el fármaco aconsejable para un uso prolongado. La heparina y la warfarina se suministran conjuntamente durante 5 a 7 días, hasta que los análisis de sangre demuestran que la warfarina ya previene los coágulos en modo efectivo.

La duración del tratamiento anticoagulante depende de la situación del paciente. Cuando la embolia pulmonar es consecuencia de un factor de predisposición temporal, como la cirugía, el tratamiento se mantiene durante 2 o 3 meses. Si la causa es un proceso de larga duración, el tratamiento por lo general se continúa durante 3 o 6 meses, pero algunas veces se debe proseguir durante un tiempo indefinido. El paciente debe hacerse análisis de sangre periódicos mientras dure la terapia con warfarina para determinar si la dosis debe modificarse.

Existen dos formas de tratamiento que pueden ser útiles en personas cuya vida peligre por causa de la embolia pulmonar: la terapia trombolítica y la cirugía.

Los fármacos trombolíticos (sustancias que disuelven el coágulo) como la estreptocinasa, la urocinasa o el activador tisular del plasminógeno, pueden ser eficaces. Sin embargo, estos fármacos no se pueden utilizar en personas que hayan sido operadas en los diez días precedentes, en embarazadas o en personas que hayan sufrido un ictus reciente ni en las propensas a hemorragias excesivas. Se puede recurrir a la cirugía para salvar la vida de una persona con embolia grave. La embolectomía pulmonar (extracción del émbolo de la arteria pulmonar) puede evitar un desenlace mortal.

Cuando los émbolos se repiten a pesar de todos los tratamientos de prevención o si los anticoagulantes causan hemorragias significativas, se puede colocar, mediante cirugía, un filtro a nivel de la vena cava que recoge la circulación de la parte inferior del cuerpo (incluidas las piernas y la pelvis) y que desemboca en el lado derecho del corazón. Los coágulos generalmente se originan en las piernas o en la pelvis y este filtro impide que lleguen a la arteria pulmonar.