SECCION 4 > TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO
 
CAPITULO 44

Trastornos de la pleura

La pleura es una fina membrana transparente que recubre los pulmones y que además reviste el interior de la pared torácica. La superficie que recubre los pulmones se encuentra en contacto con la que reviste la pared torácica. Entre las dos superficies flexibles hay una pequeña cantidad de líquido que las humedece y así se deslizan uniformemente una sobre la otra con cada movimiento respiratorio. El aire, la sangre, un líquido u otras materias pueden introducirse entre las capas de la pleura. Cuando se acumula demasiada materia, puede que uno o ambos pulmones pierdan la elasticidad para expandirse normalmente con la respiración, lo que produce un colapso pulmonar.

Pleuresía

La pleuresía es una inflamación de la pleura.

La pleuresía se produce cuando un agente (por lo general un virus o una bacteria) irrita la pleura, causando una inflamación. La pleuresía puede ser seca (pleuritis seca) o acompañada de exudación de líquido dentro de la cavidad pleural (derrame pleural). Una vez que desaparece la inflamación, la pleura puede volver a la normalidad o bien pueden producirse adherencias que hacen que las capas de la pleura se peguen entre sí.

Síntomas y diagnóstico

El síntoma más frecuente de la pleuresía es el dolor torácico, que por lo general comienza de repente. El dolor varía desde un malestar vago a un intenso dolor punzante. La persona puede sentir el dolor sólo cuando respira profundamente o tose, o bien puede tener un dolor persistente que empeora con la respiración profunda y la tos. La inflamación de la membrana pleural externa es la causa del dolor que generalmente se siente en la pared del tórax justo en el sitio de la inflamación. Sin embargo, el dolor se puede sentir también, o solamente, en el abdomen o en el cuello y en los hombros (dolor reflejo).

La respiración puede ser rápida y poco profunda porque respirar profundamente produce dolor; los músculos del lado que duele se mueven menos que los del lado normal. Si se acumula una gran cantidad de líquido, pueden separarse las capas de la pleura y de este modo el dolor torácico desaparece. La gran acumulación de líquido puede causar dificultad en la expansión de uno o de ambos pulmones al respirar, provocando distrés respiratorio.

Dos planos de la pleura

 

El diagnóstico de la pleuresía es habitualmente fácil porque el dolor es característico. Al auscultar al paciente, el médico puede escuchar con el fonendoscopio un sonido chirriante, llamado roce pleural. Aun cuando no se ve la pleuresía en la radiografía, puede observarse quizás una fractura de costilla, una evidencia de una enfermedad pulmonar, o una pequeña acumulación de líquido en la cavidad pleural.

Tratamiento

El tratamiento de la pleuresía depende de su causa. Cuando es una infección por bacterias, por ejemplo, se prescriben antibióticos. Si la causa es una infección por virus, no se necesita ningún tratamiento para la infección. Si es una enfermedad autoinmune, su tratamiento suele mejorar la pleuresía.

Los analgésicos como el paracetamol o el ibuprofeno pueden por lo general aliviar el dolor torácico, independientemente de la causa de la pleuresía.

La codeína y otros narcóticos son analgésicos más fuertes, pero no son aconsejables porque tienden a suprimir la tos, lo que no es recomendable porque la respiración profunda y la tos ayudan a prevenir la neumonía. Por esa razón, se

recomienda al paciente con pleuresía que respire profundamente y tosa tan pronto disminuya el dolor. La tos puede también ser menos dolorosa cuando el propio paciente o un ayudante mantienen una almohada firmemente apoyada contra la parte dolorosa del tórax. Vendar todo el tórax con bandas elásticas amplias y no adhesivas alivia el dolor torácico agudo. Sin embargo, el vendaje del tórax para reducir la expansión durante la respiración aumenta el riesgo de neumonía.

Derrame pleural

El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural.

Normalmente, sólo una capa fina de líquido separa las dos membranas de la pleura. Una cantidad excesiva de líquido puede acumularse por varios motivos, como la insuficiencia cardíaca, la cirrosis hepática y la neumonía.

Los otros tipos de líquido que se pueden acumular en la cavidad pleural pueden ser sangre, pus, líquido lechoso y un líquido alto en colesterol.

La sangre en la cavidad pleural (hemotórax) es generalmente el resultado de una herida en el tórax. En raras ocasiones, puede un vaso sanguíneo romperse dentro de la cavidad pleural o una zona dilatada de la aorta (aneurisma aórtico) derramar sangre en dicha cavidad. La hemorragia puede también ser causada por la coagulación defectuosa de la sangre. Debido a que la sangre en la cavidad pleural no se coagula completamente, es relativamente fácil para un médico extraerla mediante una aguja o un tubo torácico.

El pus en la cavidad pleural (empiema) puede acumularse cuando la neumonía o el absceso pulmonar se derrama en la cavidad pleural. El empiema puede ser una complicación de una neumonía o bien una consecuencia de una infección de una herida en el tórax, de una cirugía de tórax, de la rotura del esófago o de un absceso en el abdomen.

Derrame pleural Dibujo esquemático de la imagen radiográfica del derrame pleural (forma de curva cóncava hacia arriba).

El líquido lechoso en la cavidad pleural (quilotórax) es causado por una lesión de los principales conductos linfáticos del tórax (conducto torácico) o por la obstrucción del conducto causada por un tumor.

El líquido alto en colesterol en la cavidad pleural es el resultado de un derrame pleural de mucho tiempo de evolución, como el causado por la tuberculosis o por la artritis reumatoide.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas más frecuentes, independientemente del tipo de líquido en la cavidad pleural o de su causa, son ahogo y dolor de pecho. Sin embargo, muchos individuos con derrame pleural no manifiestan ningún síntoma.

Una radiografía de tórax, que muestra el líquido, es generalmente el primer paso para el diagnóstico. La tomografía computadorizada (TC) muestra más claramente el pulmón y el líquido y puede revelar la presencia de una neumonía, un absceso de pulmón o un tumor. Una ecografía puede ayudar al médico a localizar una pequeña acumulación de líquido, con el fin de extraerla.

Casi siempre se extrae una muestra de líquido para su examen mediante una aguja (procedimiento denominado toracocentesis). El aspecto del líquido puede ayudar a determinar la causa del derrame. Ciertos exámenes complementarios evalúan la composición y determinan la presencia de bacterias o de hongos. La muestra se examina además para establecer el número y los tipos de células y la presencia de células cancerígenas.

Cuando estas pruebas no pueden identificar la causa del derrame, es necesario realizar una biopsia de la pleura. Utilizando una aguja de biopsia, el médico extrae una muestra de la capa externa de la pleura para su análisis. Si la muestra es demasiado pequeña para un diagnóstico preciso, se debe tomar una muestra de tejido con una pequeña incisión en la pared torácica (procedimiento llamado biopsia pleural abierta). A veces se obtiene una muestra usando un toracoscopio (un tubo de observación que permite al médico examinar la cavidad pleural y sacar muestras).

En algunas ocasiones, una broncoscopia (un examen visual directo de las vías aéreas a través de un tubo de observación) ayuda al médico a encontrar la fuente del líquido. En el 20 por ciento de los derrames pleurales, la causa nunca se encuentra, aun después de numerosas pruebas.

Tratamiento

Un leve derrame pleural puede requerir solamente el tratamiento de la causa subyacente. Los derrames mayores, especialmente los que provocan ahogo, pueden requerir la evacuación (drenaje) del líquido. Por lo general, el drenaje alivia el ahogo de un modo espectacular. Con frecuencia, se puede extraer líquido utilizando la toracocentesis, una punción quirúrgica para evacuar líquido de la pleura por medio de una pequeña aguja (o catéter) que se introduce en la cavidad pleural. Aunque la toracocentesis se practica por lo general a efectos de diagnóstico, el médico puede extraer hasta l,5 litros de líquido a la vez, usando este procedimiento.

Cuando se debe extraer gran cantidad de líquido, se puede introducir un tubo a través de la pared del tórax. Tras haber insensibilizado la zona con anestesia local, el médico introduce un tubo de plástico dentro del tórax entre dos costillas. A continuación, conecta el tubo a un sistema de drenaje sellado que impide que el aire entre en la cavidad pleural. Entonces se realiza una radiografía de tórax para controlar la posición del tubo. El drenaje se puede obstruir si el tubo torácico no se coloca correctamente o si se dobla. Cuando el líquido es muy espeso o está lleno de coágulos, el procedimiento puede no ser eficaz.

Una acumulación de pus proveniente de una infección (empiema) requiere un tratamiento con antibióticos administrados por vía intravenosa y un drenaje del líquido. La tuberculosis o la coccidioidomicosis requieren un tratamiento prolongado con antibióticos. Cuando el pus es muy espeso o se han formado compartimentos entre zonas fibrosas, el drenaje se dificulta, por lo que puede ser preciso cortar una parte de la costilla para que se pueda introducir un tubo más grande. En casos raros, puede ser necesario efectuar una intervención quirúrgica para quitar la capa externa de la pleura (decorticación).

La acumulación de líquido provocada por los tumores de la pleura puede ser difícil de tratar debido a la rápida y nueva acumulación del líquido. El drenaje y la administración de fármacos que impiden el crecimiento de tumores, previenen a veces la ulterior acumulación de líquido. Pero si el líquido se sigue acumulando, puede ser útil sellar la cavidad pleural.

Todo el líquido se drena a través de un tubo, que luego se usa para administrar un irritante pleural, como una solución de doxiciclina o talco, dentro del espacio.

La sustancia irritante sella las dos capas de la pleura entre sí, de modo que no quede espacio para que se siga acumulando el líquido.

En caso de que penetre sangre en la cavidad pleural, por lo general, lo único que se hace es drenarla a través de un tubo, siempre y cuando se haya interrumpido la hemorragia.

Los fármacos que ayudan a eliminar los coágulos sanguíneos, como la estreptoquinasa y estreptodornasa, se pueden administrar a través del tubo de drenaje. Si la hemorragia continúa o en caso de no poderse extraer la acumulación de forma adecuada con un tubo, una intervención quirúrgica puede ser necesaria.

El tratamiento del quilotórax está dirigido a la reparación de los daños producidos en el conducto linfático. Dicho tratamiento consiste en la cirugía o en el tratamiento con fármacos contra un cáncer que está obstruyendo el flujo linfático.

Neumotórax

Un neumotórax es una acumulación de aire en la cavidad pleural.

El neumotórax puede producirse por motivos no identificables; los médicos lo llaman un neumotórax espontáneo. Un neumotórax puede también ser consecuencia de una lesión o de un procedimiento clínico que permite que se introduzca aire dentro de la cavidad pleural, como en el caso de la toracocentesis. Los respiradores pueden lesionar los pulmones por la presión que ejercen, produciéndose un neumotórax. Ello es más frecuente en personas que padecen el síndrome de distrés respiratorio del adulto, puesto que necesitan un respirador artificial de alta presión para poder sobrevivir.

Normalmente, la presión en la cavidad pleural es inferior a la presión interna de los pulmones. Cuando el aire penetra en la cavidad pleural, la presión en la pleura se vuelve mayor que la presión interna de los pulmones y el pulmón se colapsa de forma parcial o completa. A veces, la mayoría de los colapsos pulmonares produce ahogo inmediato y agudo.

El neumotórax espontáneo simple es causado, en general, por la rotura de una pequeña zona debilitada del pulmón. El proceso es más frecuente entre los varones menores de 40 años. Los casos de neumotórax espontáneo simple no son, por lo general, consecuencia de un esfuerzo. Algunos de ellos se producen durante la inmersión o durante el vuelo a grandes alturas, aparentemente por los cambios de presión en los pulmones. La mayoría de las personas se recupera totalmente.

Neumotórax En el neumotórax existe una acumulación de aire entre las dos capas de la pleura.

El neumotórax espontáneo complicado se produce en las personas que padecen una enfermedad pulmonar extensa. A menudo, este tipo de neumotórax es el resultado de la rotura de una ampolla (vesícula grande de 2 cm o más de diámetro), sobre todo en las personas de edad avanzada que padecen enfisema. El neumotórax espontáneo complicado puede también presentarse en las personas que padecen otras afecciones pulmonares, como fibrosis quística, granuloma eosinófilo, absceso de pulmón, tuberculosis y neumonía por Pneumocystis carinii. Debido a la enfermedad pulmonar subyacente, los síntomas y las consecuencias generalmente empeoran en el neumotórax espontáneo complicado.

El neumotórax a tensión es una forma grave y potencialmente mortal de neumotórax. En esta enfermedad, los tejidos que circundan la zona por donde el aire está penetrando en la cavidad pleural, actúan como una válvula de una sola vía, permitiendo la entrada de aire pero no su salida. Esta situación provoca una presión tan elevada en la cavidad pleural que el pulmón completo se colapsa y el corazón y otras estructuras del mediastino son empujados hacia el lado opuesto del tórax. Si el neumotórax a tensión no se trata rápidamente, puede causar la muerte en pocos minutos.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas varían mucho y dependen de la cantidad de aire que ha penetrado en la cavidad pleural y de la porción del pulmón que se ha colapsado. Pueden consistir en una falta leve de aliento o un dolor torácico o bien un ahogo grave, un shock y un paro cardíaco potencialmente mortal. Muy a menudo, comienzan de repente los dolores punzantes de pecho y el ahogo y, a veces, una tos seca. Se puede sentir dolor en el hombro, el cuello o el abdomen. Los síntomas tienden a ser menos importantes en un neumotórax de desarrollo lento que en uno de desarrollo rápido. Con excepción de un neumotórax muy grande o de un neumotórax a tensión, los síntomas generalmente desaparecen a medida que el organismo se adapta al colapso del pulmón y que éste comienza lentamente a inflarse de nuevo.

Una exploración física puede generalmente confirmar el diagnóstico. Con el fonendoscopio el médico ausculta el tórax y puede notar que una parte no transmite el sonido normal de la respiración. La tráquea, una vía respiratoria grande que pasa por la parte anterior del cuello, puede ser desviada hacia un lado a causa de un colapso de pulmón. Una radiografía de tórax muestra la acumulación de aire y el colapso del pulmón.

Tratamiento de un neumotórax Tratamiento de un neumotórax con un tubo insertado en el espacio pleural. Este tubo comunica en uno de sus extremos con un sistema de drenaje constituido por una botella que contiene cierto volumen de agua. De tal suerte, el aire contenido en el espacio pleural sale a través del tubo.

Tratamiento

Un neumotórax pequeño habitualmente no requiere tratamiento. Generalmente no provoca trastornos importantes de la respiración y el aire se absorbe en pocos días. La absorción completa de un neumotórax más grande puede llevar de 2 a 4 semanas; sin embargo, se puede extraer el aire más rápidamente, mediante la inserción de un tubo torácico en el neumotórax. Cuando el neumotórax es lo suficientemente grande como para dificultar la respiración, se necesita un tubo torácico. El tubo se conecta a un sistema de drenaje sellado o a una válvula de una sola vía que deja salir el aire sin que refluya. Se puede conectar al tubo una bomba de aspiración si el aire sigue escapándose a través de una conexión anormal (fístula) entre una vía respiratoria y la cavidad pleural.

En algunas ocasiones, es necesaria la cirugía. Frecuentemente, la cirugía se realiza con un toracoscopio introducido a través de la pared torácica dentro de la cavidad pleural.

Un neumotórax recidivante puede causar una incapacidad considerable. En individuos de alto riesgo, por ejemplo los buzos y los pilotos de avión, la cirugía es la opción a tomar en cuenta desde el primer episodio de neumotórax. En personas que padecen de neumotórax incurable o de neumotórax que se manifiesta dos veces en el mismo lado, se practica una intervención quirúrgica para eliminar la causa del problema. En un neumotórax espontáneo complicado con un persistente escape de aire dentro del espacio pleural o en un neumotórax recidivante, la enfermedad pulmonar subyacente puede ser una contraindicación para la cirugía. A menudo, se suele sellar el espacio pleural administrando doxiciclina a través de un tubo torácico mientras que el aire es evacuado.

En un neumotórax a tensión, la extracción urgente del aire puede evitar la muerte. El aire se aspira de inmediato utilizando una jeringa grande que se conecta a una aguja introducida dentro del tórax. A continuación, se introduce separadamente un tubo para drenar el aire de forma continua.