SECCION 6 > TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
 
CAPITULO 60

Exploración neurológica y pruebas diagnósticas

La exploración neurológica revelará los trastornos del cerebro, nervios, músculos y médula espinal. Los principales componentes de la exploración neurológica consisten en la historia clínica, la evaluación del estado mental, la exploración física y, si está indicado, la selección de pruebas diagnósticas. A diferencia del examen psiquiátrico, que valora las manifestaciones de la conducta del individuo, la evaluación neurológica requiere una exploración física. No obstante, una conducta anormal es a menudo un indicativo del estado físico del cerebro.

Historia clínica

Antes de la exploración física y de la selección de pruebas diagnósticas el médico entrevista al paciente para obtener su historia clínica. Solicita al paciente que describa con precisión la intensidad, la distribución, la duración y la frecuencia de un síntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias de rutina. Los síntomas neurológicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinación, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusión.

Durante la conversación, el paciente debería también informar al médico acerca de enfermedades o intervenciones quirúrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alérgico y qué medicamentos está tomando actualmente. El médico puede, además, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la pérdida de alguien allegado, dado que tales circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades.

Evaluación del estado mental

La historia clínica proporciona información útil acerca del estado de salud mental de la persona. Sin embargo, suelen necesitarse pruebas específicas para definir el estado mental y diagnosticar el problema que afecta a los procesos mentales.

Exploración física

Cuando el médico realiza la exploración física como parte de la exploración neurológica es habitual que haga una revisión completa de los sistemas orgánicos, poniendo especial énfasis en el sistema nervioso. Se examinan los nervios craneales, los nervios motores, los nervios sensitivos y los reflejos, al igual que la coordinación, la postura, el equilibrio, la función del sistema nervioso autónomo y el flujo de sangre al cerebro.

Pares craneales

El médico examina la función de cada uno de los 12 nervios craneales (pares craneales) que están directamente conectados al cerebro. Un nervio craneal puede resultar afectado en cualquier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por lo tanto, es necesario determinar la localización exacta del daño.

Nervios motores

Estos nervios activan los músculos que se controlan conscientemente (los que producen movimiento, como los músculos de la pierna que se utilizan al caminar). La lesión de un nervio motor puede causar la debilidad o la parálisis del músculo que inerva. La falta de estímulo a los nervios periféricos es también la causa del deterioro muscular (atrofia). El médico realiza una inspección para detectar la presencia de atrofia muscular y, a continuación, valora la fuerza de varios músculos, solicitando a la persona que los flexione y extienda contra resistencia.

Nervios sensitivos

Conducen al cerebro información acerca de la presión, el dolor, las sensaciones de calor y frío, de vibración, la posición de las partes del cuerpo y la forma de los objetos.

Se comprueba si existe pérdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El médico se concentra habitualmente en el área en que la persona refiere una sensación de entumecimiento, de hormigueo o de dolor. Para ello utiliza primero una aguja y luego un objeto redondeado para determinar si la persona percibe la diferencia entre el pinchazo y la presión. También se pueden realizar pruebas de la función de los nervios sensitivos aplicando una leve presión, calor o vibraciones. La capacidad de discernir la posición se examina solicitando al paciente que cierre los ojos y mueva los dedos de las manos y luego los de los pies, hacia arriba y hacia abajo, pidiéndole que identifique tales posiciones.

El reflejo de Babinski

Reflejos

El reflejo es la respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, cuando el tendón situado debajo de la rótula se golpea suavemente con un martillo de goma la parte inferior de la pierna se flexiona. Este reflejo rotuliano (uno de los reflejos tendinosos profundos) aporta información acerca del funcionamiento del nervio sensitivo, su conexión con la médula espinal y del nervio motor que sale de ésta hacia los músculos de la pierna. Este arco reflejo sigue un circuito completo, desde la rodilla a la médula espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervención del cerebro.

Entre los reflejos que se exploran con más frecuencia está el rotuliano, un reflejo similar en codos y tobillos y el reflejo de Babinski. El reflejo de Babinski se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie con un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto en bebés menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser síntoma de una anomalía en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro a la médula espinal. Se pueden realizar otras pruebas de acciones reflejas para valorar funciones neurológicas específicas.

El arco reflejo El arco reflejo es la vía que sigue un reflejo nervioso. Un ejemplo es el reflejo rotuliano. 1. Un golpe en la rodilla estimula los receptores sensitivos y genera la señal nerviosa. 2. La señal recorre la vía del nervio hasta la médula espinal. 3. En la médula espinal se transmite la señal del nervio sensitivo al nervio motor. 4. El nervio motor envía la señal al músculo del muslo. 5. El músculo se contrae y flexiona la rodilla. El reflejo completo se produce sin la intervención del cerebro.

Coordinación, postura y marcha

Para valorar la coordinación, el médico solicita que la persona se toque primero la nariz con el índice y a continuación que toque el dedo del médico, repitiendo estas acciones con rapidez. También puede solicitarle que se toque la nariz, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El médico puede pedir al paciente que se quede inmóvil de pie con los brazos extendidos y a continuación que abra los ojos y empiece a caminar. Estas acciones valoran los nervios motores y sensitivos al igual que la función cerebral. Así mismo pueden realizarse pruebas complementarias.

Sistema nervioso autónomo

Una anormalidad del sistema nervioso autónomo (involuntario) puede causar problemas como una caída de la presión arterial (hipotensión) al ponerse de pie, falta de sudación o problemas sexuales (dificultad para iniciar o mantener la erección). Una vez más, el médico puede realizar una serie de pruebas como medir la presión arterial cuando la persona está sentada e inmediatamente después de que se ponga de pie.

Irrigación sanguínea del cerebro

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el cerebro comportará el riesgo de un ictus para el individuo afectado. El riesgo es mayor en las personas de edad avanzada o aquellas con hipertensión, diabetes o enfermedades de las arterias del corazón. Para valorar las arterias, el médico coloca el fonendoscopio sobre las arterias del cuello y trata de percibir el ruido (soplo) que produce el paso forzado de la sangre a través del área en que se produjo el estrechamiento. La valoración precisa requiere pruebas más sofisticadas, como la ecografía Doppler o la angiografía cerebral.

Procedimientos y pruebas diagnósticas

El médico puede solicitar que se realicen pruebas específicas para confirmar el diagnóstico sugerido por la historia clínica, la evaluación del estado mental y la exploración física.

Punción lumbar

Para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo se realiza una punción lumbar, insertando una aguja en el canal espinal que recorre el interior de las vértebras. El procedimiento se realiza habitualmente en menos de 15 minutos y no requiere anestesia general. Normalmente, el líquido cefalorraquídeo es transparente e incoloro, pero varios trastornos pueden hacer que cambie de aspecto. Por ejemplo, la presencia de glóbulos blancos o de bacterias en el líquido cefalorraquídeo le confieren una apariencia turbia y sugieren una infección del cerebro o de la médula espinal (como la meningitis, la enfermedad de Lyme u otra enfermedad inflamatoria).

Los valores elevados de proteínas en el líquido suelen ser síntoma de un tumor medular o un trastorno agudo de los nervios periféricos, como una polineuropatía o el síndrome de Guillain-Barré. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de glucosa anormalmente baja indica una infección de las meninges o, en algunos casos, un cáncer. La sangre en el líquido cefalorraquídeo es un indicativo de hemorragia cerebral. La presión del líquido cefalorraquídeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis.

Circulación cerebral Un método para detectar anomalías en la circulación cerebral es la angiografía.

Tomografía computadorizada

La tomografía computadorizada (TC) es una técnica que analiza las radiografías mediante una computadora que genera una imagen bidimensional de alta resolución que semeja un corte anatómico del cerebro o de cualquier órgano estudiado. La persona debe permanecer inmóvil durante el procedimiento, pero no experimenta ninguna molestia. Con la TC, los médicos pueden detectar muchos tipos de anomalías cerebrales y espinales con tal precisión que esta técnica ha revolucionado la práctica de la neurología y ha contribuido a mejorar la calidad de la asistencia neurológica. Además de utilizarse en el diagnóstico de enfermedades neurológicas, la TC también se emplea para controlar la efectividad de los tratamientos.

Resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) del cerebro o de la médula espinal se realiza colocando la cabeza o el cuerpo del paciente en un espacio muy reducido donde se someten estas estructuras a un intenso campo magnético. Esta técnica proporciona imágenes de las estructuras anatómicas de excelente resolución. La RM no utiliza rayos X y es una exploración prácticamente sin riesgos.

La RM es mejor que la TC en la detección de trastornos graves como el ictus, la mayoría de los tumores cerebrales, anomalías del tronco encefálico y del cerebelo y también la esclerosis múltiple. Las imágenes de la RM se pueden hacer incluso más líquidas administrando al paciente una inyección intravenosa de un medio de contraste (una sustancia que aparece con nitidez en la RM). Los nuevos modelos de RM pueden hacer mediciones del funcionamiento cerebral al incorporar un procesamiento especial por computadora de las imágenes obtenidas con la RM.

Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtención de imágenes (de 10 a 45 minutos). La RM está contraindicada en los individuos conectados a un respirador, en los que son propensos a sufrir claustrofobia y en los portadores de un marcapasos cardíaco, de clips u otras prótesis metálicas.

Ecoencefalografía

La ecoencefalografía crea un registro gráfico producido por los ecos de las ondas sonoras en el cerebro de niños menores de 2 años. Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro y relativamente barato. Esta técnica, que se aplica en la cabecera del paciente, es útil para detectar hemorragias o una dilatación anormal del interior del cerebro (hidrocefalia). Las exploraciones por TC o RM han sustituido la ecoencefalografía en las pruebas para niños mayores y adultos.

Tomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positrones (TEP) utiliza emisores de positrones (un tipo especial de isótopos radiactivos) para obtener imágenes de las estructuras cerebrales internas e información acerca de su funcionamiento. Se inyecta una sustancia en la sangre que se desplaza hasta las estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad que desarrolla el cerebro. La técnica puede, por ejemplo, revelar qué parte del cerebro presenta mayor actividad cuando alguien está realizando cálculos matemáticos. La TEP aporta también información acerca de la epilepsia, los tumores y los ictus. Esta prueba se utiliza principalmente para la investigación.

Tomografía computadorizada por emisión de fotón único

La tomografía computadorizada por emisión de fotón único (TCEFU) se vale de isótopos radiactivos para obtener información general sobre la circulación sanguínea y la función metabólica del cerebro. La sangre conduce los isótopos radiactivos al cerebro, una vez inhalados o inyectados. Cuando los isótopos radiactivos alcanzan el cerebro, la intensidad que desarrollan en las distintas regiones cerebrales refleja la velocidad de la circulación o la densidad de los receptores de los neurotransmisores, que son los que atraen los isótopos radiactivos. Sin embargo, esta técnica no es tan precisa ni específica como la tomografía por emisión de positrones.

Angiografía cerebral

La angiografía cerebral (arteriografía) es una técnica utilizada para detectar anomalías vasculares cerebrales, tales como bolsas en una arteria (aneurismas), inflamación (arteritis), una configuración anormal (malformación arteriovenosa) o la obstrucción de un vaso sanguíneo (ictus). Se inyecta una sustancia radiopaca, visible en las radiografías, en una de las arterias que irrigan el cerebro. La sustancia de contraste muestra el patrón del flujo sanguíneo cerebral en las radiografías. Pueden obtenerse imágenes similares para mostrar los patrones de flujo sanguíneo de las arterias del cuello y de la base del cerebro, modificando las obtenidas con la RM, aunque no son de la calidad de las obtenidas con la angiografía cerebral.

Ecografía Doppler

El examen con ecografía Doppler se utiliza principalmente para medir el flujo sanguíneo ya sea a través de las arterias carótidas o las de la base del cerebro, permitiendo valorar el riesgo de ictus que pueda tener el paciente. La técnica resalta en diferentes colores en un monitor las distintas velocidades del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler es una técnica indolora, puede aplicarse en régimen ambulatorio y es relativamente barata.

Mielografía Para realizar este examen, el médico debe hacer una punción lumbar y posteriormente inyectar el producto de contraste radiológico.

Mielografía

La mielografía es una técnica mediante la cual se hace una TC o una radiografía de la médula espinal tras la inyección de un medio de contraste radiopaco (que aparecerá en la imagen). La mielografía permitirá valorar las anormalidades del interior de la columna vertebral, como una hernia discal o un tumor canceroso. Cuando se utiliza la TC las imágenes que se obtienen son muy nítidas. Sin embargo, en general, las mielografías han sido reemplazadas por la RM, que proporciona mayor detalle, es más sencilla y también más segura.

Electroencefalografía

La electroencefalografía (EEG) es un procedimiento simple e indoloro mediante el cual se distribuyen de modo simétrico 20 alambres (electrodos) sobre el cuero cabelludo con el objeto de establecer el trazado y registro eléctrico de la actividad cerebral. Los registros gráficos en forma de ondas permiten detectar alteraciones eléctricas cerebrales asociadas a epilepsia y, a veces, algunas enfermedades metabólicas del cerebro infrecuentes. En algunos casos, como la epilepsia difícil de detectar, se realiza

Electroencefalograma

una monitorización continua durante 24 horas porque, de lo contrario, la prueba suministra poca información específica.

Potenciales evocados

Los potenciales evocados (respuestas evocadas) son registros de respuestas eléctricas del cerebro a ciertos estímulos. La vista, el sonido y el tacto estimulan, cada uno de ellos, áreas específicas del cerebro. Por ejemplo, un destello luminoso estimula la parte posterior del cerebro que percibe la visión. Normalmente, la respuesta cerebral al estímulo es demasiado leve para registrarse en el EEG, pero con una serie de estímulos se pueden promediar las respuestas mediante una computadora que mostrará que tales estímulos fueron recibidos por el cerebro. Las respuestas evocadas son de particular importancia si la persona sometida a la prueba es muda. Por ejemplo, el médico puede valorar la audición en un niño comprobando la respuesta cerebral que se produce a raíz del ruido.

Las respuestas evocadas pueden revelar una afectación del nervio óptico (el nervio de los ojos) en una persona con esclerosis múltiple. Y, en un epiléptico, pueden también revelar una descarga eléctrica anormal desencadenada por una respiración profunda y rápida, o bien la que se produce cuando el paciente observa un destello luminoso.

Electromiografía El registro de la actividad muscular voluntaria, o la desencadenada por una estimulación, se efectúa gracias a un electrodo de aguja. Las señales eléctricas son transformadas en señales sonoras y gráficas.

Electromiografía

La electromiografía es una técnica que registra las propiedades eléctricas del músculo mediante la inserción de una pequeña aguja, con el músculo en reposo y durante la contracción. La actividad se visualiza en un osciloscopio y se oye a través de un altavoz. El músculo normal en reposo no registra ninguna actividad eléctrica pero cualquier contracción muscular, por leve que sea, producirá alguna actividad eléctrica que aumentará al incrementarse la contracción. La actividad eléctrica dará un registro anormal en las enfermedades musculares, del nervio periférico y de las neuronas motoras de la médula espinal.

Las pruebas relativas a la conducción nerviosa pueden medir la velocidad con que los nervios motores transmiten los impulsos. Para ello se estimula el nervio motor con una pequeña descarga eléctrica que desencadenará el impulso. Éste se transmite a lo largo de la vía nerviosa hasta el músculo y provoca su contracción. El médico puede calcular la velocidad del impuso midiendo el tiempo transcurrido desde el estímulo hasta el inicio de la contracción del músculo.

Pueden efectuarse mediciones similares en los nervios sensitivos. Cuando la debilidad se debe a una enfermedad muscular, la conducción nerviosa seguirá siendo normal. Si la causa de la debilidad muscular es consecuencia de una enfermedad neurológica, habitualmente la velocidad de la conducción nerviosa es lenta.

En las personas afectadas de miastenia grave se produce una debilidad muscular como consecuencia de un enlace defectuoso en el punto de la unión neuromuscular. La estimulación repetida a lo largo de la vía nerviosa hasta el músculo producirá una resistencia incrementada de los neurotransmisores en la sinapsis, produciendo una respuesta que disminuirá en intensidad progresivamente con el tiempo.