SECCION 6 > TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
 
CAPITULO 62

Dolor de cabeza (cefalea)

El dolor de cabeza (cefalea) se cuenta entre los problemas de salud más comunes. Algunos lo padecen a menudo, mientras que otros casi nunca tienen cefaleas. Tanto las cefaleas crónicas como las recidivantes pueden provocar dolor y angustia, pero es infrecuente que reflejen un problema grave de salud. Sin embargo, cualquier cambio en el patrón o la naturaleza del dolor de cabeza podría ser el síntoma de un problema grave (por ejemplo, un dolor que era esporádico cambie a frecuente, o de leve a agudo), y por este motivo se debería solicitar la asistencia médica lo antes posible.

Muchos dolores de cabeza están producidos por una gran tensión muscular o por migrañas o puede que no haya una causa obvia. Otros están asociados con trastornos de los ojos, nariz, garganta, dientes y oídos. Por lo general, los dolores de cabeza crónicos que se atribuyen al hecho de forzar la vista son en realidad cefaleas tensionales. Un dolor agudo y de nueva aparición puede ser síntoma de una presión elevada del fluido ocular (glaucoma) y esta situación constituye, sin duda, una urgencia médica. De ahí que la consulta con el oftalmólogo pueda contribuir a la identificación de la causa y al tratamiento de este tipo de dolor. La hipertensión puede producir un dolor pulsátil en la cabeza, pero es infrecuente que sea la causa de una cefalea crónica.

Habitualmente el médico puede determinar la causa de una cefalea a partir de la historia clínica del paciente y de su exploración física, pero en ocasiones puede ser necesario un análisis de sangre para detectar una enfermedad subyacente. Cuando el médico sospecha que las cefaleas son debidas a una infección (por ejemplo, meningitis), realiza una punción lumbar, mediante la cual extraerá un poco de líquido de la columna vertebral para su examen al microscopio. Una infección producida por bacterias u hongos que inflamen las meninges (membrana que recubre el cerebro y la médula espinal) es una causa infrecuente de una cefalea específica y habitualmente aguda e ininterrumpida. La fiebre y otros síntomas de enfermedad grave son característicos de tal infección. El médico también puede practicar una punción lumbar si sospecha que hay una hemorragia en las meninges.

Sólo en contadas ocasiones las cefaleas crónicas se deben a tumores o lesiones encefálicas, o a la falta de oxigenación cerebral. Si el médico sospecha un tumor, un ictus u otro problema encefálico, podrá solicitar pruebas que permitan obtener imágenes del cerebro, como una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM).

Cefaleas tensionales

Las cefaleas tensionales se deben a la tensión muscular en el cuello, hombros y cabeza. La tensión muscular puede ser consecuencia de una posición corporal incorrecta, de estrés social o psicológico, o del cansancio.

Síntomas y diagnóstico

Las cefaleas tensionales se manifiestan generalmente por la mañana o a primera hora de la tarde y empeoran durante el día. A menudo se experimenta un dolor sostenido y moderado sobre los ojos o la nuca, o bien una sensación de fuerte presión (como una cinta apretada alrededor de la cabeza), que puede acompañar al dolor. Éste puede abarcar toda la cabeza y a veces irradiar por detrás hacia la nuca hasta los hombros.

Para distinguir las cefaleas tensionales de los trastornos más graves, el médico tiene en cuenta la duración del dolor y cómo lo describe el paciente en cuanto a la localización, qué lo propicia y alivia y si está asociado a otros síntomas como mareo, debilidad, trastornos sensitivos o incluso fiebre. El dolor de cabeza de aparición reciente que despierta a la persona, es inusualmente agudo, continuo, aparece a raíz de un traumatismo craneal, o coincide con otros síntomas como hormigueo, debilidad, incoordinación, cambios visuales o desmayos, es muy probable que no sea una cefalea tensional. Puede que la causa sea un proceso grave que requiera una evaluación por el médico lo antes posible. Por ejemplo, las cefaleas por un tumor cerebral o por otra causa suelen ser de aparición reciente, progresivas, empeorando por la mañana y por la tarde, no estar asociadas con el cansancio ni el trabajo, estar acompañadas de falta de apetito y náuseas y mejorar o empeorar cuando la persona cambia de postura (al acostarse o levantarse).

Tratamiento

Con frecuencia es posible prevenir o controlar las cefaleas tensionales evitando o entendiendo el estrés que las ocasiona y poniendo remedio a éste. Una vez que se inicia la cefalea, pueden producir alivio los masajes suaves en los músculos del cuello, hombros y cabeza, acostarse y relajarse durante unos minutos, o el uso de la biorretroacción.

Se puede lograr un alivio rápido y temporal para la mayoría de las cefaleas con cualquiera de los analgésicos de venta sin prescripción médica, como la aspirina, el paracetamol (acetaminofén) o el ibuprofeno. Las cefaleas agudas pueden responder a los analgésicos más potentes de venta con prescripción médica, algunos de los cuales contienen derivados opiáceos (por ejemplo, codeína u oxicodona). Algunas personas encuentran que la cafeína (ingrediente contenido en algunas preparaciones contra el dolor de cabeza) mejora el efecto de los analgésicos. Sin embargo, la cefalea también puede estar inducida por un exceso de cafeína.

En el caso de las cefaleas producidas por estrés o depresión crónicos, no servirán los analgésicos solos para curarlas porque no tratan los problemas psicológicos subyacentes. La psicoterapia puede beneficiar a las personas con cefaleas causadas por conflictos sociales o psicológicos sin resolver.

Migraña

Una migraña es un dolor de cabeza recidivante, pulsátil e intenso que habitualmente afecta a un lado de la cabeza, aunque puede afectar a ambos. El dolor empieza repentinamente y puede estar precedido o acompañado de síntomas visuales, neurológicos o gastrointestinales.

Aunque la migraña puede iniciarse a cualquier edad, generalmente empieza en personas entre 10 y 30 años de edad. A veces desaparece después de los 50 y es más frecuente en mujeres que en varones. Si se tiene en cuenta que más del 50 por ciento de las personas con migraña tienen familiares que también la padecen, es de suponer que la tendencia puede estar transmitida genéticamente. En general, el dolor de la migraña es más grave que las cefaleas tensionales.

La migraña se manifiesta cuando las arterias que irrigan el cerebro se constriñen y a continuación se dilatan, lo que activa los receptores de dolor. No se conoce la causa de la constricción ni de la dilatación de los vasos sanguíneos, pero una concentración anormalmente baja de serotonina en sangre, una sustancia química que interviene en la comunicación de las neuronas (neurotransmisores), puede desencadenar las contracciones.

En raras ocasiones la causa subyacente de la migraña puede ser una malformación de un vaso sanguíneo; en tales casos, el dolor de cabeza se presenta casi siempre en el mismo lado. Sin embargo, en la mayoría de las personas los dolores de cabeza ocurren indistintamente en un lado u otro.

La migraña en general produce dolor en un solo lado de la abeza

Síntomas y diagnóstico

No se dispone de ninguna prueba de laboratorio que sea útil para el diagnóstico de la migraña, aunque, debido a su patrón específico del dolor, suele resultar fácil identificarla.

Alrededor del 20 por ciento de las personas manifiestan síntomas de depresión, irritabilidad, inquietud, náuseas o falta de apetito, que aparecen unos 10 a 30 minutos antes de iniciarse el dolor de cabeza (período denominado aura o pródromo). Un porcentaje similar de personas pierde la visión en un área específica (denominado punto ciego o escotoma), o perciben luces dispersas o centelleantes; con menos frecuencia sufren una distorsión de las imágenes, como por ejemplo, cuando los objetos parecen más pequeños o más grandes de lo que en realidad son. Algunas personas experimentan sensaciones de hormigueo o, con menor frecuencia, debilidad en un brazo o pierna. Es habitual que estos síntomas desaparezcan poco antes de iniciarse la cefalea, pero a veces se mezclan con el dolor.

El dolor migrañoso puede sentirse en un lado de la cabeza o en toda ella. En ocasiones, manos y pies pueden enfriarse y adquirir un tinte azulado. En la mayoría de los que tienen un pródromo, el patrón de dolor se mantiene igual con cada migraña, lo mismo que su localización. La migraña puede aparecer de forma muy frecuente durante largos períodos y después puede desaparecer durante semanas, meses o incluso años.

Prevención y tratamiento

Si no se recibe tratamiento, la duración de los episodios agudos de migraña puede ser de varias horas o días. Para algunos, los dolores de cabeza son leves y se alivian fácilmente con los analgésicos de venta sin prescripción médica. Pero es bastante frecuente que los dolores de cabeza sean intensos e invalidantes en modo temporal, especialmente si se acompañan de náuseas, vómitos y malestar producido por la luz intensa (fotofobia). En tales casos es habitual que los analgésicos comunes no alivien el dolor de cabeza y éste puede disminuir solamente tras un período de descanso y sueño. Algunas personas se sienten irritables durante una crisis migrañosa y buscan estar solas, a menudo en un cuarto oscuro.

Dado que los dolores de cabeza y los principales síntomas de la migraña solamente ocurren después de la dilatación de las arterias constreñidas, el pródromo es una señal de alarma durante el cual se puede prevenir el dolor con un medicamento. El fármaco utilizado con más frecuencia es la ergotamina (un vasoconstrictor), que constriñe los vasos sanguíneos y, por tanto, ayuda a prevenir su dilatación y el consiguiente dolor. También la cafeína a dosis elevadas ayuda a prevenir la dilatación vascular y a menudo se administra junto con analgésicos o ergotamina. El fármaco sumatriptán mejora los efectos de la serotonina, cuyos valores bajos en sangre son probablemente lo que desencadena el episodio agudo de migraña. Para aliviar los síntomas se puede administrar el sumatriptán por vía oral o inyectado, ya que resulta más eficaz que la aspirina o el paracetamol (acetaminofén) pero también es mucho más caro. La ergotamina y el sumatriptán afectan al flujo sanguíneo del cerebro, pueden ser peligrosos y no deberían utilizarse más de lo prescrito.

Ciertos fármacos tomados a diario pueden prevenir la recurrencia de las crisis migrañosas. El betabloqueador propranolol proporciona una mejoría a largo plazo en alrededor del 50 por ciento de las personas con episodios frecuentes de migraña. Algunas personas refieren alivio del trastorno utilizando el verapamilo, un bloqueador del canal del calcio. Recientemente se ha encontrado que el fármaco anticonvulsivante valproato reduce la frecuencia de las crisis de migraña si se toma a diario. La metisergida es uno de los tratamientos preventivos más eficaces, pero debe utilizarse alternando con períodos de reposo porque puede causar una complicación grave denominada fibrosis retroperitoneal (formación de tejido cicatricial en lo más profundo del abdomen, lo cual puede obstruir el flujo sanguíneo a los órganos vitales). En consecuencia, el médico deberá supervisar de cerca la utilización de este fármaco.

Cefalea en cúmulos

La cefalea en cúmulos es un tipo de crisis migrañosa extremadamente dolorosa pero infrecuente.

La cefalea en cúmulos afecta principalmente a varones de más de 30 años de edad. El consumo de bebidas alcohólicas puede ser el desencadenante de la crisis, al igual que una carencia de oxígeno (por ejemplo, a elevadas alturas). El episodio empieza casi siempre de repente y concluye al cabo de una hora. A menudo se inicia con picor o destilación de una fosa nasal y sigue con dolor agudo en el mismo lado de la cabeza, extendiéndose alrededor del ojo. El párpado del mismo lado puede estar más caído después de la crisis y a menudo la pupila se contrae. La crisis se manifiesta en grupos, forma varias crisis que pueden variar de dos episodios por semana a varios durante el mismo día. La mayoría de los episodios de cefalea en cúmulos tiene lugar a lo largo de 6 a 8 semanas, en ocasiones incluso más tiempo, seguidos de intervalos sin dolor durante varios meses antes de que el trastorno vuelva a reaparecer.

Prevención y tratamiento

Las crisis pueden prevenirse con ergotamina, corticosteroides o metisergida. Las inyecciones de sumatriptán aportan un rápido alivio pero no previenen los episodios futuros. A veces es útil la inhalación de oxígeno para aliviar el dolor.