SECCION 6 >
TRASTORNOS DEL CEREBRO Y DEL SISTEMA NERVIOSO
CAPITULO 66
Distrofia muscular y trastornos afines
Las distrofias musculares son un grupo de
trastornos musculares hereditarios que ocasionan debilidad de los músculos
de gravedad variable. Otros trastornos hereditarios incluyen las miopatías
miotónicas, las enfermedades por acumulación de glucógeno
y la parálisis periódica.
Distrofias musculares de Duchenne y Becker
Las distrofias musculares de Duchenne y Becker son
las enfermedades distróficas musculares más frecuentes,
causando debilidad en los músculos próximos al torso.
El defecto genético de la distrofia de Duchenne
es distinto del que causa la distrofia muscular de Becker, pero en ambos
casos está afectado el mismo gen. El gen es recesivo y ligado
al cromosoma X. Aunque la mujer sea portadora del gen anómalo,
ella no padecerá la enfermedad porque el cromosoma X normal compensará
la anomalía genética del otro cromosoma X anómalo.
En cambio, cualquier varón que reciba el cromosoma X anómalo
sufrirá la enfermedad.
Distrofia muscular
Las personas con distrofia muscular tienen
dificultades para levantarse del asiento.
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Los niños con la distrofia muscular de Duchenne
tienen una falta casi total de un producto genético denominado
distrofina, una proteína esencial para los músculos que
es supuestamente responsable del mantenimiento de la estructura de las
células musculares. La distrofia muscular de Duchenne afecta
entre 20 y 30 niños de cada 100 000 nacimientos de varones. En
cambio, los niños con la distrofia muscular de Becker producen
distrofina, pero la proteína es más grande de lo normal
y no funciona adecuadamente. Esta enfermedad afecta a 3 de cada 100
000 niños varones.
Síntomas
La distrofia muscular de Duchenne aparece típicamente
en niños de 3 a 7 años, primero en forma de una debilidad
muscular en la zona pelviana, y después en los hombros, afección
que se agrava progresivamente. A medida que se debilitan, los músculos
aumentan de tamaño, pero el tejido muscular es débil.
En el 90 por ciento de los niños con este trastorno es frecuente
un aumento de tamaño y una debilidad del músculo cardíaco,
que causa problemas de la frecuencia cardíaca que se pueden registrar
en un electrocardiograma.
Los niños afectados de distrofia de Duchenne
tienen una marcha vacilante, caídas frecuentes y dificultad para
ponerse de pie y subir escaleras. Los músculos de sus brazos
y piernas suelen sufrir contracturas alrededor de las articulaciones,
por lo que los codos y las rodillas no pueden extenderse totalmente.
Por último, se produce una curvatura en la columna vertebral
(escoliosis) y, en general, los niños afectados quedan confinados
a una silla de ruedas a los 10 o 12 años de edad. La progresión
de la debilidad les hace propensos a la pulmonía y otras enfermedades,
y la mayoría muere antes de los 20 años de edad.
Aunque los síntomas son similares en ambos
tipos de distrofia, los niños con la distrofia muscular de Becker
tienen un pronóstico menos grave, apareciendo los síntomas
iniciales hacia los 10 años de edad. A los 16 años muy
pocos terminan en una silla de ruedas, y más del 90 por ciento
están aún vivos a los 20 años de edad.
Diagnóstico
El médico sospecha una distrofia muscular
si un niño joven manifiesta debilidad y si ésta es progresiva.
Una enzima sérica (la creatincinasa) se escapa de las células
musculares y su concentración en la sangre aumenta. Sin embargo,
un aumento notable de la creatincinasa no significa necesariamente que
la persona padezca una distrofia muscular, porque otras enfermedades
musculares pueden aumentar los valores de esta enzima.
Para confirmar el diagnóstico es habitual
que el médico practique una biopsia muscular (obtención
de un pequeño fragmento del músculo para su examen al
microscopio). La biopsia muscular pone de manifiesto la presencia de
tejido muerto (necrosis) y un aumento en el tamaño de las fibras
musculares; en las fases más avanzadas de la distrofia muscular,
la grasa y otros tejidos reemplazan al tejido muscular necrosado. La
distrofia muscular de Duchenne se diagnostica cuando unas pruebas especiales
ponen de manifiesto unos valores extremadamente bajos de distrofina
en el músculo. Las pruebas para confirmar el trastorno consisten
en estudios eléctricos de la función muscular (electromiografía)
y de la conducción de los nervios.
Tratamiento
Las distrofias musculares de Duchenne y de Becker
no tienen curación aunque la fisioterapia y el ejercicio son
útiles para prevenir la contractura muscular permanente alrededor
de las articulaciones. En las formas con gran rigidez y dolor muscular
a veces está indicada la cirugía.
Se está investigando la administración
de prednisona, un fármaco corticosteroide, como un fármaco
que puede mejorar temporalmente la debilidad muscular. También
se está investigando la terapia genética, la cual facilitaría
la producción de distrofina por parte de los músculos.
Las familias cuyos miembros padezcan la distrofia
muscular de Duchenne o de Becker deben consultar a un genetista para
valorar el riesgo de pasar a sus descendientes el rasgo de la distrofia
muscular.
Otras distrofias musculares
Se trata de un grupo de trastornos musculares distróficos
hereditarios mucho menos frecuentes que también causan una progresiva
debilidad muscular.
La distrofia muscular de Landouzy-Déjerine
se transmite a través de un gen autosómico dominante;
por lo tanto, solamente un gen anormal es el responsable de la enfermedad,
la cual puede observarse indistintamente en varones y mujeres. La distrofia
muscular de Landouzy-Déjerine generalmente se inicia entre los
7 y los 20 años de edad. Se caracteriza por la afectación
de los músculos faciales y de los hombros, por lo que el afectado
experimenta dificultades para elevar los brazos, silbar y cerrar los
ojos. En algunas personas con esta enfermedad se observa una debilidad
en la musculatura de la tibia y el peroné, lo que dificulta flexionar
(levantar) el pie por el tobillo, resultando en la dorsiflexión
del pie y eversión (pie caído). La distrofia de Landouzy-Déjerine
rara vez causa un debilitamiento grave y los afectados de esta enfermedad
tienen una expectativa de vida normal.
Las distrofias musculares de cinturas causan debilidad
de la cintura pélvica (distrofia muscular de Leyden-Möbius)
o del hombro (distrofia muscular de Erb). Se trata de enfermedades hereditarias
que generalmente aparecen en la edad adulta y rara vez producen una
debilitamiento grave.
Las miopatías mitocondriales son trastornos
musculares que se heredan a través de la madre cuando los genes
anómalos de la mitocondria (que interviene en la energía
celular) pasan al óvulo. Las mitocondrias tienen sus propios
genes. Dado que los espermatozoides no aportan mitocondrias durante
la fertilización, todos los genes mitocondriales provienen de
la madre y por ello el trastorno nunca puede heredarse del padre. Estas
raras enfermedades a veces producen una debilidad progresiva en un solo
grupo muscular, como los músculos de los ojos (oftalmoplejía).
Diagnóstico
El diagnóstico requiere la obtención
de una muestra del tejido afectado (biopsia muscular), que se examinará
al microscopio, o la realización de pruebas bioquímicas.
Desafortunadamente, no existe un tratamiento específico, por
lo que conseguir un diagnóstico preciso de estas formas menos
comunes de distrofia muscular no suele ser de gran utilidad.
Miopatía mitocondrial
Obsérvese la ptosis palpebral (caída
de los párpados) y la oftalmopejía (compruébese
en este caso la imposibilidad de realizar el movimiento con
el ojo derecho al mirar hacia la derecha).
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Miopatías miotónicas
Las miopatías miotónicas son un grupo
de trastornos que se caracterizan por una relajación anormalmente
lenta después de la contracción de un músculo,
lo que posiblemente conduce a la debilidad, espasmos y acortamiento
de los músculos (contracturas).
La distrofia miotónica (enfermedad de Steinert)
es un trastorno autosómico dominante que afecta por igual a mujeres
y varones. Esta enfermedad produce flaccidez, rigidez y contracturas
musculares, especialmente en las manos.
También es frecuente la caída de los
párpados. Los síntomas pueden aparecer a cualquier edad
y su gravedad es variable, de leve a grave. Los casos graves presentan
una pronunciada debilidad muscular asociada a otros síntomas
como cataratas, atrofia testicular, calvicie prematura, arritmias cardíacas,
diabetes y retraso mental. Las personas con una afectación grave
suelen fallecer hacia los 50 años de edad.
La miotonía congénita (enfermedad
de Thomsen) es un trastorno infrecuente autosómico dominante
que afecta por igual a varones y mujeres y que suele iniciarse en la
infancia. Las manos, las piernas y los párpados se vuelven muy
rígidos debido a una incapacidad de relajar los músculos;
sin embargo, la debilidad suele ser mínima. El diagnóstico
se establece por el aspecto físico característico del
niño, por la incapacidad para relajar la mano una vez que la
ha abierto y cerrado varias veces seguidas y por la contracción
muscular persistente cuando el médico percute directamente el
músculo. Para confirmar el diagnóstico se requiere un
electromiograma. La enfermedad de Thomsen se trata con fenitoína,
sulfato de quinina, procainamida o nifedipina para reducir la rigidez
y los espasmos musculares, pero todos estos fármacos tienen efectos
secundarios adversos. Pueden ser útiles los ejercicios practicados
con regularidad. Las personas afectadas por la enfermedad de Thomsen
tienen una expectativa normal de vida.
Enfermedades por acumulación de glucógeno
Las enfermedades por acumulación de glucógeno
son un grupo de enfermedades autosómicas recesivas hereditarias
poco frecuentes caracterizadas por la acumulación anormal de
glucógeno (un almidón) en los músculos porque éstos
no pueden metabolizar los azúcares normalmente.
La forma más grave de la enfermedad por acumulación
de glucógeno es la enfermedad de Pompe, que se manifiesta en
el primer año de vida. El glucógeno se acumula en el hígado,
los músculos, los nervios y el tejido cardíaco, impidiendo
su funcionamiento adecuado. La lengua, el corazón y el hígado
aumentan de tamaño. Los niños afectados tienen una musculatura
fláccida y se debilitan progresivamente, experimentando dificultades
para deglutir y respirar. No existe tratamiento para la enfermedad de
Pompe y la mayoría de los niños afectados fallece antes
de los 2 años de edad. Existen formas menos graves de enfermedad
de Pompe que pueden afectar a niños mayores y adultos; suelen
cursar con debilidad de las extremidades y dificultades respiratorias.
En personas con otras formas de la enfermedad por
acumulación de glucógeno aparecen, después del
ejercicio, espasmos musculares dolorosos seguidos de debilidad. Los
síntomas son variables, de ligeramente moderados a graves, y
pueden reducirse evitando el ejercicio.
El daño muscular produce la liberación
a la sangre de una proteína denominada mioglobina. Puesto que
la mioglobina es excretada por la orina, un análisis de la misma
puede detectar esta proteína y ayudar a establecer el diagnóstico
de una enfermedad por acumulación de glucógeno. La mioglobina
puede lesionar los riñones, por lo que es importante limitar
el ejercicio para disminuir su eliminación. La ingesta de abundantes
líquidos después del ejercicio puede también diluir
la concentración de mioglobina en sangre y orina. Cuando los
valores de mioglobina son altos el médico puede prescribir diuréticos
para prevenir una lesión del riñón. Por otro lado,
el trasplante de hígado puede ser útil en personas con
enfermedades por acumulación de glucógeno, excepto en
los casos de enfermedad de Pompe.
Parálisis periódica
La parálisis periódica es un grupo
infrecuente de trastornos autosómicos hereditarios de transmisión
dominante que se caracterizan por episodios repentinos de debilidad
y parálisis.
Durante una crisis de parálisis periódica
los músculos no responden a los impulsos nerviosos normales ni
siquiera con la estimulación artificial con un instrumento eléctrico.
Los episodios difieren de las convulsiones porque el nivel de consciencia
no se altera. La forma como se presenta la enfermedad es variable según
las familias. En algunas familias la parálisis se asocia a concentraciones
elevadas de potasio en sangre (hiperpotasemia); en otras, con una baja
concentración del mismo (hipopotasemia).
Síntomas
El día posterior a un ejercicio intenso la
persona suele despertarse con una sensación de debilidad. Puede
ser leve y estar limitada a ciertos grupos musculares o afectar a las
cuatro extremidades. Esta debilidad dura uno o dos días. En la
forma hiperpotasémica, las crisis se inician a menudo hacia los
10 años de edad y la duración es de 30 minutos a 4 horas.
En la forma hipopotasémica, los episodios se inician generalmente
a partir de los 20 años y sobre todo alrededor de los 30 años
de edad. En esta forma los ataques son de mayor duración y más
graves. Algunas personas con la forma hipopotasémica son propensas
a sufrir una crisis de parálisis al día siguiente de la
ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono, aunque el ayuno también
suele precipitar el episodio.
Diagnóstico
El dato más importante para el médico
es la descripción de un episodio típico. A ser posible,
el médico extrae sangre durante una crisis para comprobar la
concentración de potasio. Es habitual que el médico compruebe
la función de la glándula tiroides y que realice pruebas
complementarios para verificar que los valores anormales de potasio
no sean consecuencia de otras causas.
Prevención y tratamiento
La acetazolamida, un fármaco que altera la
acidez de la sangre, puede prevenir las crisis tanto hiperpotasémicas
como hipopotasémicas. Las personas que tienen hipopotasemia durante
la crisis pueden tomar cloruro potásico en una solución
no azucarada tan pronto noten la aparición del episodio. Los
síntomas suelen mejorar mucho en una hora.
Las personas con una parálisis periódica
hipopotasémica deberán evitar los alimentos ricos en hidratos
de carbono y el ejercicio intenso. Los que tienen la forma hiperpotasémica
pueden prevenir las crisis con la ingesta frecuente de alimentos ricos
en hidratos de carbono y pobres en potasio.
