SECCION 7 > TRASTORNOS MENTALES
 
CAPITULO 88

Trastornos de la función sexual

La función sexual normal en varones y en mujeres implica tanto la mente (pensamientos y emociones) como el cuerpo. El sistema nervioso, circulatorio y endocrino (hormonal) interactúan de forma conjunta para producir una respuesta sexual, la cual tiene cuatro etapas: deseo, excitación, orgasmo y resolución.

El deseo es la inclinación a participar en la actividad sexual. Puede ser desencadenado por pensamientos o señales visuales o verbales.

La excitación es el estado de agitación sexual. Durante la excitación, aumenta la cantidad de la sangre que fluye hacia el área genital, que ocasiona la erección en los hombres y el agrandamiento del clítoris, congestión de las paredes de la vagina e incremento de sus secreciones en la mujer.

El orgasmo es el punto máximo o clímax de la excitación sexual. En los varones, el semen es eyaculado por el pene. En las mujeres, los músculos que rodean la vagina se contraen rítmicamente. Durante el orgasmo, tanto los varones como las mujeres experimentan aumento de la tensión muscular en todo el cuerpo y contracción de los músculos pélvicos. Para la mayor parte de las personas el orgasmo es altamente placentero.

La resolución, una sensación de bienestar y de relajación muscular generalizada, sigue al orgasmo. Durante la resolución, los hombres no son capaces de tener otra erección durante algún tiempo. El tiempo entre erecciones (período refractario) generalmente aumenta con la edad. Por el contrario, las mujeres son capaces de responder a estimulaciones adicionales casi inmediatamente después del orgasmo.

La respuesta sexual está controlada por una interacción delicada y equilibrada entre todas las partes del sistema nervioso. Una parte del sistema nervioso, llamada sistema nervioso parasimpático, regula el incremento de flujo sanguíneo durante la excitación. Otra parte, el sistema nervioso simpático, controla principalmente el orgasmo. Una anormalidad en el flujo sanguíneo al pene o a la vagina, el daño físico a cualquiera de los órganos genitales, un desequilibrio hormonal o el uso de muchos fármacos pueden interferir con la respuesta sexual, aunque el sistema nervioso funcione adecuadamente.

La disfunción sexual puede ser consecuencia de determinados factores físicos o psicológicos; muchos problemas sexuales resultan de una combinación de ambos. Por ejemplo, un problema físico puede conducir a problemas psicológicos, como ansiedad, miedo o estrés y los problemas psicológicos a menudo agravan un problema físico.

Eyaculación precoz

La eyaculación precoz es una eyaculación que ocurre demasiado pronto, generalmente antes, durante o poco después de la penetración.

El problema es frecuente entre adolescentes y puede intensificarse si existe el sentimiento de que la relación sexual es pecaminosa. El miedo a lo desconocido, a provocar un embarazo o a contraer una enfermedad de transmisión sexual, así como la ansiedad acerca de su capacidad para realizar la relación sexual pueden ser factores contribuyentes. Similares preocupaciones pueden persistir durante la etapa adulta e incluso aumentar por problemas en una relación. Aunque la eyaculación precoz raramente tiene una causa física, pueden estar implicados una inflamación de la próstata o un trastorno del sistema nervioso.

La eyaculación precoz puede ser un problema significativo para las parejas. Si el hombre eyacula antes de que su pareja alcance el orgasmo, ésta puede sentirse insatisfecha y en muchas mujeres se crea un resentimiento.

Tratamiento

Un terapeuta explica los mecanismos de la eyaculación precoz, transmite tranquilidad y ofrece consejos sencillos. Mediante la técnica de parada y partida, el hombre aprende a tolerar altos niveles de excitación sin eyacular. Esta sencilla técnica implica la estimulación del pene, manualmente o a través de la relación sexual, hasta que el hombre siente que la eyaculación es inminente a menos que se detenga el estímulo. Él indica a su pareja que detenga la estimulación, la cual es reanudada al cabo de 20 o 30 segundos. La pareja ensaya esta técnica al principio con estimulación manual y más tarde durante la relación sexual. Con la práctica, más del 95 por ciento de los hombres aprende a controlar la eyaculación durante 5 a 10 minutos o incluso más. La técnica también ayuda a reducir la ansiedad, que a menudo agrava el problema. Algunos hombres observan que el uso del preservativo ayuda a retardar la eyaculación.

Ocasionalmente, la eyaculación precoz está causada por problemas psicológicos más graves, para los cuales la psicoterapia puede resultar apropiada y útil. Cuando la terapia conductista, como la técnica de parada y partida, es inapropiada o rechazada por el paciente, o cuando simplemente no funciona, entonces se pueden tomar los fármacos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como la fluoxetina, paroxetina o sertralina). Este tipo de fármacos funcionan aumentando la cantidad de serotonina en el organismo. Pueden ser tomados diariamente o una hora antes de la relación sexual.

Eyaculación retardada

La eyaculación retardada es una situación en la cual la erección se mantiene pero la eyaculación se retarda durante un período prolongado.

La eyaculación retardada es rara. Sin embargo, a medida que los hombres envejecen, tardan más en alcanzar el orgasmo. Algunos fármacos, como la tioridacina, la mesoridacina y algunos hipotensores, pueden alterar la eyaculación. También puede ser un efecto secundario de ciertos fármacos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La diabetes también puede producir este trastorno. Las causas psicológicas pueden incluir el miedo a la penetración vaginal o a eyacular en presencia de la pareja.

El tratamiento incluye terapia conductual para reducir la ansiedad y aprender técnicas para controlar el tiempo de eyaculación. La pareja femenina primero estimula al hombre a eyacular fuera de la vagina, luego en los labios vaginales y finalmente dentro de la vagina. Si esta técnica falla, pueden ayudar otras formas de psicoterapia.

Disminución del deseo sexual

La disminución del deseo sexual es una pérdida persistente de las fantasías sexuales y del deseo de realizar actividades sexuales.

La disminución del deseo sexual ocurre tanto en hombres como en mujeres. Algunas personas tienen falta de interés o de deseo sexual durante toda su vida. El trastorno puede estar relacionado con experiencias traumáticas de la niñez o de la adolescencia, con supresión de las fantasías sexuales u ocasionalmente con cifras anormalmente bajas de la hormona testosterona (ya sea en hombres o en mujeres). Más frecuentemente, el problema se desarrolla tras años de deseo sexual normal. Las causas incluyen aburrimiento en una relación, depresión, alteración del equilibrio hormonal y el uso de sedantes, fármacos ansiolíticos (tranquilizantes) y ciertos hipotensores.

Síntomas

Una falta de interés en el sexo, incluso en situaciones eróticas habituales, es el dato característico de este trastorno. La actividad sexual es generalmente infrecuente y puede causar discordia en la pareja. Algunas personas continúan teniendo relaciones con bastante frecuencia porque quieren complacer a sus parejas o porque son requeridas o forzadas a hacerlo. No tienen problemas en la realización, pero se sienten continuamente apáticas con respecto al sexo. Cuando la causa es el aburrimiento, la persona afectada puede tener poco deseo sexual de su pareja habitual, pero puede tener deseo sexual normal o incluso intenso de otra.

Diagnóstico y tratamiento

El médico o el terapeuta pregunta a la persona acerca de su experiencia e intereses sexuales actuales y pasados, intenta conocer algo acerca de la maduración sexual de la persona y de cualquier trauma sexual e investiga la posibilidad de depresión, problemas entre la pareja y otros temas relacionados. Siempre que sea posible, se entrevista a los dos miembros de la pareja, primero separadamente y después juntos. El médico evalúa la situación médica de la persona y cualquier fármaco que esté tomando que pudiera contribuir a los problemas sexuales. Puede ser necesario realizar un análisis de sangre para medir la testosterona y los valores de hormonas tiroideas en los hombres y en las mujeres.

La terapia de asesoramiento o de comportamiento, así como la técnica focalizada en las sensaciones (los miembros de la pareja aprenden a lograr una relación sexual íntima), pueden mejorar la comunicación dentro de la pareja. Para los pocos varones que tienen deficiencia de testosterona, pueden resultar de utilidad las inyecciones o los parches de testosterona. Si el responsable de la disminución del deseo sexual es un fármaco, el problema se puede remediar disminuyendo la dosis o cambiándolo por otro.

Aversión sexual

La aversión sexual es una aversión persistente y extrema a prácticamente todo tipo de actividad sexual, caracterizada por miedo y a veces por ataques de pánico.

La aversión sexual ocasionalmente ocurre en hombres, pero es mucho más frecuente en mujeres. La causa puede residir en traumas sexuales como el incesto, el abuso sexual o la violación, una atmósfera represiva familiar, probablemente unida a una práctica religiosa muy rígida o dolor durante los primeros intentos de relación sexual. La actividad sexual puede recordar a la persona ese dolor aun cuando las relaciones ya no son físicamente dolorosas.

Tratamiento

El asesoramiento a las parejas puede ayudar a resolver los problemas en una relación. Las personas que han experimentado traumas sexuales pueden necesitar psicoterapia. Puede ser eficaz la terapia de comportamiento, en la cual una persona es gradualmente expuesta a la actividad sexual, comenzando con actividades que no resulten amenazadoras y progresando hacia la expresión sexual completa. Los fármacos pueden ayudar a aliviar los ataques de pánico en relación con la actividad sexual.

Alteración de la excitación sexual femenina

La alteración de la excitación sexual femenina es el fracaso repetido en la obtención o el mantenimiento de la excitación a pesar de una estimulación sexual adecuada. La alteración de la excitación sexual en mujeres es similar a la impotencia en los hombres, ambos trastornos tienen causas físicas o psicológicas.

El problema puede durar toda la vida o, más frecuentemente, suceder tras un período de funcionamiento normal. Los factores psicológicos como los conflictos maritales, la depresión y las situaciones estresantes son las causas predominantes. Una mujer puede asociar sexo con pecado y placer sexual con sentimientos de culpabilidad. Puede también ser un componente del trastorno el miedo a la intimidad. Algunas mujeres o sus compañeros no saben cómo funcionan los órganos genitales femeninos, especialmente el clítoris, y puede que no conozcan técnicas de excitación sexual.

Muchos problemas físicos pueden causar la alteración de la excitación sexual. El dolor de una endometriosis o de una infección de la vejiga (cistitis) o de la vagina (vaginitis) pueden afectar a la capacidad de la mujer de excitarse sexualmente. La deficiencia estrogénica que acompaña a la menopausia o la extracción quirúrgica de los ovarios generalmente causa sequedad y adelgazamiento de las paredes vaginales y puede producir una alteración de la excitación sexual. Una histerectomía o una mastectomía pueden afectar a la propia imagen sexual de la mujer.

Otras causas físicas de trastorno de la excitación sexual incluyen una glándula tiroides hipoactiva; una anatomía anormal de la vagina a consecuencia de un cáncer, cirugía o radioterapia; la pérdida de sensibilidad debida a alcoholismo, diabetes o ciertos trastornos del sistema nervioso como la esclerosis múltiple; y el uso de fármacos para tratar la ansiedad, la depresión o la hipertensión.

Diagnóstico y tratamiento

Un historial médico y un examen físico ayudan al médico a determinar si la causa es primariamente psicológica o física. Se tratan los problemas físicos. Por ejemplo, se pueden prescribir antibióticos para una infección de la vejiga o de la vagina y hormonas para compensar una deficiencia. Resultan beneficiosos tanto el asesoramiento como la técnica focalizada en las sensaciones. Los ejercicios de Kegel pueden reforzar los músculos pélvicos y pueden ayudar a la mujer a sentir más placer. En estos ejercicios, la mujer contrae fuertemente los músculos vaginales (como para cerrar el meato urinario) de diez a quince veces por lo menos tres veces al día durante un período de dos a tres meses.

Inhibición del orgasmo

La inhibición del orgasmo es un trastorno en el cual la mujer no tiene orgasmos o, si los tiene, se presentan con mucho mayor retardo que el requerido por la pareja, o tiene mucha dificultad para alcanzarlos a pesar de recibir un estímulo apropiado.

El trastorno puede durar toda la vida, se puede desarrollar tras un período de funcionamiento normal o puede ocurrir sólo en ciertas situaciones o con ciertas parejas. Cerca del 10 por ciento de las mujeres no tiene nunca un orgasmo con ninguna clase de estimulación o en ninguna situación. En general, las mujeres pueden tener un orgasmo con la estimulación del clítoris, pero probablemente más de la mitad es a menudo incapaz de tener un orgasmo durante las relaciones sexuales a menos que el clítoris sea estimulado durante la penetración vaginal.

Las causas de la inhibición del orgasmo son similares a las del trastorno de la disminución del deseo sexual. La relación sexual puede estar completamente terminada para el compañero antes de que la mujer alcance el orgasmo. Algunas mujeres pueden no tener ningún problema en desarrollar una adecuada excitación, pero pueden estar temerosas de “dejarse llevar” en el curso del acto sexual. Las razones pueden ser sentimientos de culpabilidad tras una experiencia placentera o miedo ser dependientes del compañero. También puede representar un miedo a perder el control.

Tratamiento

Se trata toda causa física que identifique el médico. Cuando predominan las causas psicológicas, puede ser beneficioso el asesoramiento individual o en pareja. La técnica focalizada en las sensaciones es generalmente beneficiosa para las mujeres inhibidas sexualmente. Sin embargo, la técnica resulta menos beneficiosa para las mujeres capaces de tener un orgasmo a partir de la estimulación del clítoris pero no durante una relación sexual.

Es esencial el conocimiento de la mujer del funcionamiento de sus órganos sexuales y de sus respuestas. Ella debería conocer los mejores modos de estimular su clítoris. La sensaciones vaginales pueden ser aumentadas reforzando el control voluntario de los músculos que rodean la vagina usando los ejercicios de Kegel. En estos ejercicios, la mujer contrae fuertemente sus músculos vaginales (como para cerrar el meato urinario) 10 ó 15 veces en tres ocasiones a lo largo del día. Generalmente, después de dos o tres meses, mejoran el tono muscular y la sensibilidad y aumenta la sensación de control de la mujer.

Dispareunia

La dispareunia es el dolor genital o pélvico profundo experimentado durante la relación sexual.

La dispareunia puede ocurrir en hombres pero es muchísimo menos frecuente. La prostatitis, una inflamación de la próstata, o el uso de ciertos fármacos antidepresivos como la amoxapina, la imipramina y la clomipramina pueden provocar que un hombre sufra dolor con el orgasmo.

La dispareunia es más frecuente en las mujeres. El dolor durante las relaciones sexuales se puede producir en los primeros intentos de realizar el acto sexual o años más tarde. Las causas pueden ser físicas o psicológicas.

En una mujer que nunca ha tenido relaciones sexuales, un pliegue membranoso (el himen) puede cubrir de modo parcial o por completo la entrada de la vagina. La penetración del pene durante el primer encuentro sexual puede rasgar el himen, provocando dolor.

La contusión del área genital puede también producir dolor, así como una inadecuada lubricación vaginal, resultado generalmente de caricias preliminares insuficientes. Puede haber dolor debido a una infección o una inflamación de las glándulas de la región genital (glándulas de Bartholin o de Skene). Un preservativo o un diafragma colocados inadecuadamente o una reacción alérgica a las espumas o a los ungüentos contraceptivos pueden irritar la vagina o el cérvix. Una mujer puede tener una malformación congénita, como un himen rígido o un tabique anormal que divida la vagina.

La deficiencia estrogénica, que generalmente ocurre después de la menopausia, ocasiona sequedad y adelgazamiento de las paredes vaginales, lo que puede producir dolor durante las relaciones sexuales. La cirugía para reparar el desgarro de tejidos después del parto u otros tipos de cirugía que provocan un estrechamiento de la vagina pueden producir subsecuentemente dolor durante el acto sexual. A menudo la inflamación y la infección vaginales (vaginitis) provocan dolor. Otras causas de dispareunia son una infección del cérvix, útero o trompas de Falopio, una endometriosis, tumores pélvicos y adherencias (tejido fibroso) formadas tras una enfermedad pélvica o cirugía previas. La radioterapia puede producir cambios en los tejidos que hacen que las relaciones sexuales sean dolorosas.

Una mujer con dispareunia puede desarrollar ansiedad y miedo a la relación sexual. El odio o la repulsión hacia la pareja sexual son otros problemas que deben ser tenidos en cuenta.

Diagnóstico y tratamiento

El médico intenta determinar si la causa es física o psicológica (como el vaginismo) realizando una historia completa y una exploración pélvica. Es importante abstenerse de relaciones sexuales hasta que el problema se haya resuelto. Sin embargo, puede continuar la actividad sexual que no implique penetración vaginal.

La aplicación de un ungüento anestésico reduce el dolor. Los baños de asiento resultan útiles. El dolor y los espasmos musculares pueden prevenirse con la aplicación generosa de un lubricante antes de mantener relaciones.

Sin embargo, es mejor usar lubricantes hidrosolubles que vaselina u otros lubricantes liposolubles, ya que estos últimos tienden a secar la vagina y pueden también dañar los contraceptivos de látex como los condones y los diafragmas. Dedicar más tiempo a las caricias preliminares puede aumentar las secreciones vaginales.

Las mujeres que han alcanzado la menopausia pueden beneficiarse del uso tópico de una crema de estrógenos o de la toma de estrógenos orales para aumentar la lubricación vaginal y contrarrestar los efectos del adelgazamiento de las paredes vaginales. A veces, una posición diferente durante el acto, que conlleve una penetración menos profunda o que dé a la mujer más control sobre la penetración colocándose encima, puede reducir el dolor.

La inflamación y la infección de la vagina se tratan con los fármacos apropiados. Si la vulva se hincha y duele, puede ayudar la colocación de compresas húmedas con una solución de acetato de aluminio. Se puede necesitar cirugía para remover quistes o abscesos, abrir un himen rígido o reparar una anormalidad anatómica. Un pesario, accesorio que se inserta en la vagina para sostener el útero, puede ser de ayuda en algunas mujeres. Un diafragma que no se ajusta bien debería ser reemplazado por otro de diferente tipo, modelo o talla o se debería usar otro método de control de la natalidad. Se pueden necesitar, en casos raros, analgésicos o sedantes.

Vaginismo

El vaginismo es una contracción involuntaria de los músculos de la porción inferior de la vagina que impide la introducción del pene.

El vaginismo es el resultado del deseo inconsciente de la mujer de impedir la penetración. Una mujer puede desarrollar vaginismo si las relaciones sexuales han sido dolorosas en el pasado. Ella puede no querer comprometerse en el acto sexual por miedo a quedarse embarazada, a ser controlada por el hombre, a perder el control o a ser herida durante el acto.

Diagnóstico y tratamiento

Una historia médica y un examen físico a menudo descubren un problema médico o un factor psicológico. Cualquier problema físico puede ser habitualmente solucionado. Si el vaginismo persiste, se enseñan técnicas a la mujer para reducir los espasmos musculares.

En la técnica de dilatación gradual, la mujer inserta dilatadores lubricados en su vagina. Los dilatadores son muy pequeños al principio y se aumenta su tamaño a medida que la tolerancia lo permite. Es útil realizar los ejercicios para fortalecer los músculos pélvicos, como los de Kegel, mientras están colocados los dilatadores. En estos ejercicios, los músculos alrededor de la vagina son contraídos de forma intensa y después relajados, lo que permite a la mujer desarrollar una sensación de control sobre ellos. La técnica de dilatación puede también practicarse en casa usando los dedos.

Una vez que la mujer puede tolerar el tener grandes dilatadores insertados sin notar incomodidad, ella y su pareja pueden intentar mantener relaciones sexuales de nuevo. El asesoramiento a ambos miembros de la pareja puede facilitar este proceso y aliviar la ansiedad.