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TRASTORNOS DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR
CAPITULO 118
Hepatitis
La hepatitis es una inflamación del
hígado por cualquier causa.
Por lo general, es el resultado de la acción
de un virus, particularmente alguno de los cinco virus de la hepatitis
A, B, C, D, o E. Menos frecuentemente, la hepatitis puede deberse a
otras infecciones víricas, tales como la mononucleosis infecciosa,
fiebre amarilla e infección por citomegalovirus. Las principales
causas de hepatitis no vírica son el alcohol y los fármacos.
La hepatitis puede ser aguda (dura menos de 6 meses) o crónica;
esta enfermedad se presenta habitualmente en todo el mundo.
El virus de la hepatitis A se propaga fundamentalmente
de las deposiciones de una persona a la boca de otra. Dicha transmisión
es, por lo general, consecuencia de una higiene deficiente. Las epidemias
que se propagan a través del agua y de los alimentos son frecuentes,
especialmente en los países en desarrollo. A veces la causa es
la ingestión de mariscos crudos contaminados. También
son frecuentes los casos aislados, en general originados por el contacto
de persona a persona. La mayoría de las infecciones por hepatitis
A no causan síntomas y pasan desapercibidas.
La transmisión del virus de la hepatitis
B es más difícil que la del virus de la hepatitis A. Uno
de los medios de transmisión es la sangre o los productos sanguíneos
contaminados. Sin embargo, gracias a las precauciones adoptadas, las
transfusiones raramente son las responsables de la transmisión
de este virus. Por lo general, la transmisión se produce entre
consumidores de drogas inyectables que compartan las jeringas y también
entre parejas heterosexuales u homosexuales masculinas. Una mujer embarazada,
si está infectada con hepatitis B, puede transmitir el virus
a su bebé al nacer.
El riesgo de exposición al virus de la hepatitis
B es mayor en los pacientes sometidos a diálisis renal o en los
tratados en unidades de cáncer y para el personal hospitalario
en contacto con la sangre. También están en riesgo las
personas que viven en medios cerrados (tales como las cárceles
y los institutos para deficientes mentales), en donde existe un estrecho
contacto personal.
Las personas sanas, portadoras crónicas del
virus, pueden transmitir la hepatitis B. No está comprobado que
las picaduras de insectos puedan transmitirla. Muchos casos de hepatitis
B provienen de fuentes desconocidas. En algunas partes del mundo, como
el Extremo Oriente y algunas regiones de África, este virus es
responsable de muchos casos de hepatitis crónica, cirrosis y
cáncer hepático.
El virus de la hepatitis C es la causa de, por lo
menos, el 80 por ciento de los casos de hepatitis originados por transfusiones
de sangre, además de muchos casos aislados de hepatitis aguda.
La enfermedad se transmite habitualmente entre consumidores de drogas
que compartan las jeringas, mientras que, en este caso, la transmisión
sexual no es frecuente. Este virus es responsable de muchos casos de
hepatitis crónica y algunos casos de cirrosis y de cáncer
hepático. Por razones desconocidas, las personas con enfermedades
hepáticas causadas por el alcohol presentan frecuentemente hepatitis
C. La combinación de ambas afecciones conduce, a veces, a una
mayor pérdida de la función hepática que la que
podría causar cada una de éstas por separado. Parece ser
que existe un reducido número de personas sanas que son portadoras
crónicas del virus de la hepatitis C.
El virus de la hepatitis D se manifiesta únicamente
como una coinfección con el virus de la hepatitis B; esta coinfección
agrava la infección de la hepatitis B. El riesgo entre los consumidores
de drogas es relativamente alto.
El virus de la hepatitis E causa epidemias ocasionales,
similares a las causadas por el virus de la hepatitis A. Hasta ahora,
estas epidemias se han desencadenado solamente en algunos países
en desarrollo.
Hepatitis vírica aguda
La hepatitis vírica aguda es una inflamación
del hígado causada por la infección con alguno de los
cinco virus de hepatitis; en la mayoría de los pacientes, la
inflamación comienza repentinamente y dura unas pocas semanas.
Síntomas y diagnóstico
Los síntomas de la hepatitis vírica
aguda suelen aparecer repentinamente. Estas molestias incluyen falta
de apetito, sensación de malestar general, náuseas, vómitos
y, con frecuencia, fiebre. En los casos de fumadores, la aversión
al tabaco es un síntoma típico. Algunas veces, especialmente
en la infección de hepatitis B, la persona siente dolores articulares
y le aparecen manchas pruriginosas (urticaria roja sobre la piel, con
prurito).
Al cabo de unos días, la orina se vuelve
oscura y puede presentarse un cuadro de ictericia. En este punto, la
mayoría de los síntomas típicos desaparecen y la
persona se siente mejor, aun cuando la ictericia esté aumentando.
Pueden presentarse síntomas de colestasis (una interrupción
o reducción del flujo de bilis [•V. página 588])
tales como la decoloración de las deposiciones y prurito generalizado.
La ictericia, en general, alcanza su punto máximo en una o dos
semanas y desaparece al cabo de unas dos a cuatro semanas.
La hepatitis vírica aguda se diagnostica
basándose en los síntomas del paciente y en los resultados
de análisis de sangre que evalúen el funcionamiento del
hígado. En casi la mitad de los enfermos que padecen esta afección,
el médico encontrará el hígado sensible a la palpación
y algo agrandado.
La hepatitis vírica aguda debe distinguirse
de otras enfermedades con una sintomatología parecida. Por ejemplo,
los síntomas iniciales son muy similares a los de un resfriado.
Por ejemplo, los síntomas de tipo gripal que aparecen precozmente
pueden confundirse con los de otras enfermedades víricas, tales
como la influenza y la mononucleosis infecciosa. La fiebre y la ictericia
son así mismo síntomas de hepatitis alcohólica,
que se manifiesta en las personas que consumen regularmente cantidades
significativas de alcohol. Se puede establecer un diagnóstico
específico de la hepatitis vírica aguda si los análisis
de sangre revelan la presencia de proteínas víricas o
anticuerpos contra el virus de la hepatitis.
Pronóstico
La hepatitis vírica aguda puede producir
desde un trastorno menor parecido a la gripe hasta una insuficiencia
hepática mortal. En general, la hepatitis B es más grave
que la hepatitis A y puede llegar a ser mortal, especialmente entre
las personas mayores. El curso que tomará el desarrollo de la
hepatitis C es algo impredecible; en su forma aguda es generalmente
leve, pero la función hepática puede mejorar y empeorar
repetidamente durante varios meses.
Un paciente que sufra hepatitis vírica aguda
suele recuperarse en 4 a 8 semanas, incluso sin tratamiento. La hepatitis
A se convierte en crónica únicamente en casos excepcionales.
La hepatitis B, en cambio, se hace crónica en el 5 al 10 por
ciento de los pacientes infectados y puede ser tanto leve como muy grave.
La hepatitis C tiene aproximadamente un 75 por ciento de probabilidades
de hacerse crónica. Aunque generalmente leve y, a menudo, asintomática,
la hepatitis C es un problema grave dado que aproximadamente el 20 por
ciento de los pacientes infectados desarrolla finalmente cirrosis.
Una persona que padezca hepatitis vírica
aguda puede convertirse en un portador crónico del virus. El
portador no presenta síntomas, pero está aún infectado.
Esta situación se da solamente con los virus de la hepatitis
B y C, nunca con el virus de la hepatitis A. Un portador crónico
puede desarrollar cáncer hepático.
Tratamiento
Los individuos con una hepatitis aguda muy grave
suelen requerir hospitalización, aunque en la mayoría
de los casos no requieren tratamiento. Después de los primeros
días, la persona recobra el apetito y ya no necesita seguir en
cama. Las restricciones en la dieta o de las actividades son innecesarias
y no se requieren suplementos vitamínicos. La mayoría
de los pacientes puede volver a trabajar después de que pase
la ictericia, aun cuando los resultados de las pruebas de la función
hepática no sean completamente normales.
Prevención
Una adecuada higiene ayuda a prevenir la difusión
del virus de la hepatitis A. Debido a que las deposiciones de las personas
con hepatitis A son infectantes, el personal sanitario debe extremar
las precauciones al manipularlas. Las mismas precauciones se deberán
tomar en la manipulación de la sangre de los afectados con cualquier
tipo de hepatitis aguda. Sin embargo, las personas infectadas no necesitan
aislamiento; sería de poca utilidad para prevenir la transmisión
de la hepatitis A e inútil para prevenir la de la hepatitis B
o C.
El personal médico puede disminuir la posibilidad
de infección evitando las transfusiones innecesarias, utilizando
sangre donada por voluntarios más bien que por donantes pagados
y haciendo una selección entre todos los que no hayan contraído
la hepatitis B y C. Gracias a esta selección, el número
de casos de hepatitis B y C transmitidas por transfusión ha disminuido
notablemente, aunque aún no ha sido eliminado.
La vacunación contra la hepatitis B estimula
las defensas inmunitarias del organismo y protege eficazmente a la mayoría
de las personas. Sin embargo, la vacunación es menos efectiva
para los pacientes en tratamiento con diálisis, en las personas
con cirrosis y en aquellas con un sistema inmune deficiente. La vacunación
es especialmente importante para las personas con riesgo de contraer
la hepatitis B, aunque ésta no sea eficaz en los casos en que
la enfermedad ya esté desarrollada. Por estas razones, es cada
vez más recomendable para todos la vacunación universal
contra la hepatitis B.
La vacunación contra la hepatitis A se administra
a grupos con un riesgo alto de contraer la infección, tales como
personas que viajen a lugares del mundo en los que enfermedad tenga
una amplia difusión. No hay vacunas disponibles contra los virus
de la hepatitis C, D y E.
Las personas que no hayan sido vacunadas y que estén
expuestas a la hepatitis, pueden recibir una preparación de anticuerpos
(globulina sérica inmune) como protección. Los anticuerpos
están indicados para una protección activa contra la hepatitis
vírica, pero el grado de protección varía mucho
según las diferentes situaciones. Para las personas que han estado
expuestas a sangre infectada por el virus de la hepatitis B, por ejemplo
a causa de un pinchazo accidental de una aguja hipodérmica, la
inmunoglobulina frente a la hepatitis B ofrece una mejor protección
que la globulina sérica inmune ordinaria. A los niños
nacidos de madres con hepatitis B se les administra inmunoglobulina
frente a la hepatitis B y, además, se les vacuna. Esta combinación
previene la hepatitis B crónica en un 70 por ciento de los casos.
Hepatitis crónica
La hepatitis crónica se define como una inflamación
del hígado que dure más de 6 meses.
La hepatitis crónica, aunque mucho menos
frecuente que la hepatitis aguda, puede durar años e incluso
décadas. Por lo general es bastante leve y no produce ningún
síntoma o daño hepático significativo. En algunos
casos, sin embargo, la continua inflamación afecta lentamente
al hígado, produciendo en ocasiones cirrosis e insuficiencia
hepática.
Causas
El virus de la hepatitis C es una causa frecuente
de hepatitis crónica; en aproximadamente el 75 por ciento de
los casos, esta enfermedad se hace crónica. El virus de la hepatitis
B, a veces junto con el virus de la hepatitis D, causa un porcentaje
menor de infecciones crónicas. Los virus de la hepatitis A y
E no causan hepatitis crónica. Los fármacos tales como
la metildopa, la isoniazida, la nitrofurantoína y posiblemente
el paracetamol, pueden también causar hepatitis crónica,
particularmente cuando se toman durante períodos prolongados.
La enfermedad de Wilson, una rara enfermedad hereditaria que implica
una retención anormal de cobre, puede causar hepatitis crónica
en niños y en adultos jóvenes.
No se sabe exactamente por qué determinados
virus y fármacos causan hepatitis crónica en ciertas personas
y en otras no, ni por qué varía su gravedad. Una posible
explicación puede ser la excesiva reacción del sistema
inmune frente a la infección vírica o al fármaco
en los afectados de hepatitis crónica.
No se ha podido encontrar una causa evidente en
muchos de los afectados de hepatitis crónica. En algunos casos,
parece que la reacción hiperactiva del sistema inmune sea la
responsable de la inflamación crónica. Este proceso, denominado
hepatitis autoinmune, es más frecuente entre las mujeres que
entre los varones.
Síntomas y diagnóstico
Alrededor de un tercio de los casos de hepatitis
crónica se desarrolla después de una hepatitis vírica
aguda. En el resto, se desarrolla gradualmente sin ninguna enfermedad
previa evidente.
Son muchas las personas que padecen hepatitis crónica
sin presentar ningún síntoma, pero en las que los presentan,
éstos a menudo consisten en una sensación de enfermedad,
falta de apetito y cansancio y, en algunas ocasiones, algo de fiebre
y un ligero malestar en la parte superior del abdomen. La ictericia
puede o no aparecer. Los rasgos distintivos de una enfermedad hepática
crónica pueden eventualmente desarrollarse como un aumento de
tamaño del bazo, pequeñas venas con forma de araña
en la piel y retención de líquidos. Pueden presentarse
otros rasgos distintivos, especialmente en mujeres jóvenes con
hepatitis autoinmune. Estos síntomas pueden implicar prácticamente
a cualquier sistema del organismo, como el acné, la interrupción
de la menstruación, dolores articulares, fibrosis pulmonar, inflamación
del tiroides y de los riñones y anemia.
Tanto los síntomas que presenta el paciente
como los resultados de las pruebas de función hepática,
suponen una información positiva para el diagnóstico;
una biopsia del hígado (extracción de una muestra de tejido
para su examen al microscopio) es esencial para el diagnóstico
definitivo.
El examen del tejido hepático con el microscopio
permite al médico determinar la gravedad de la inflamación
y saber si se ha desarrollado fibrosis o cirrosis. Igualmente revelará
la causa subyacente de la hepatitis.
Pronóstico y tratamiento
Muchas personas padecen hepatitis crónica
durante años sin que se produzca un daño progresivo en
el hígado. En otras, la enfermedad se agrava gradualmente. En
este último caso, y si, además, la enfermedad es el resultado
de una infección por el virus de la hepatitis B o C, el agente
antivírico interferón-alfa puede interrumpir la inflamación.
Sin embargo, este producto es caro, los efectos adversos son frecuentes
y la hepatitis tiende a reaparecer una vez concluido el tratamiento.
Por lo tanto, dicho tratamiento está reservado para un grupo
muy específico de personas infectadas.
La hepatitis autoinmune se suele tratar con corticosteroides,
a veces administrados junto con la azatioprina. Estos fármacos
suprimen la inflamación, resuelven los síntomas y mejoran
la supervivencia a largo plazo. No obstante, la cicatrización
(fibrosis) en el hígado puede agravarse gradualmente. La interrupción
de la terapia conduce por lo general a una recaída, de modo que
la administración de fármacos, en la mayoría de
los pacientes, se debe mantener de forma indefinida. Con el paso de
los años, aproximadamente la mitad de las personas con hepatitis
autoinmune desarrolla cirrosis, insuficiencia hepática o ambas
a la vez.
Si se sospecha que un fármaco puede ser el
causante de la hepatitis, se debe interrumpir la administración
del mismo. De esta manera es posible que la hepatitis crónica
desaparezca.
Prescindiendo de la causa o del tipo de hepatitis
crónica que se padezca, cualquier complicación como la
ascitis (líquido en la cavidad abdominal) o la encefalopatía
(función cerebral anormal), requerirá un tratamiento específico.
