SECCION 11 >
TRASTORNOS DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS
CAPITULO 123
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal es una alteración
de la función de los riñones en la cual éstos son
incapaces de excretar las sustancias tóxicas del organismo de
forma adecuada. Las causas de la insuficiencia renal son diversas; algunas
conducen a una rápida disminución de la función
renal (insuficiencia renal aguda), mientras que otras conducen a una
disminución gradual de dicha función (insuficiencia renal
crónica).
Insuficiencia
renal aguda
La insuficiencia renal aguda es una rápida
disminución de la capacidad de los riñones para eliminar
las sustancias tóxicas de la sangre, llevando a una acumulación
de productos metabólicos de desecho en la sangre, como la urea.
La causa de una insuficiencia renal aguda puede
ser cualquier afección que disminuya el aporte de flujo sanguíneo
hacia los riñones, que obstruya el flujo de la orina que sale
de los mismos o que lesione los riñones. Diversas sustancias
tóxicas pueden lesionar los riñones, como fármacos,
tóxicos, cristales que precipitan en la orina y anticuerpos dirigidos
contra los riñones.
Síntomas y diagnóstico
Los síntomas dependen de la gravedad de la
insuficiencia renal, de la concentración de iones y de la causa
subyacente.
El cuadro que conduce a la lesión renal a
menudo produce síntomas graves que no tienen relación
con los riñones. Por ejemplo, antes de la insuficiencia renal
puede manifestarse fiebre elevada, shock, insuficiencia cardíaca
e insuficiencia hepática, circunstancias que pueden ser más
graves que cualquiera de los síntomas provocados por la propia
insuficiencia renal. Algunas de las situaciones que causan la insuficiencia
renal aguda también afectan a otras partes del organismo. Por
ejemplo, la granulomatosis de Wegener, que lesiona los vasos sanguíneos
en los riñones, puede dañar también los vasos sanguíneos
de los pulmones y producir hemoptisis, es decir, tos sanguinolenta.
Las erupciones cutáneas son características de algunas
causas de insuficiencia renal aguda, como la poliarteritis, el lupus
eritematoso sistémico y algunos medicamentos tóxicos.
La hidronefrosis puede provocar insuficiencia renal
aguda debido a la obstrucción del flujo de orina. El reflujo
de la orina al interior de los riñones hace que la zona de recolección
(pelvis renal) se dilate, produciendo un dolor que varía de leve
a muy agudo, por lo general en el costado. Alrededor del 10 por ciento
de las personas presentan sangre en la orina.
La insuficiencia renal aguda se sospecha cuando
disminuye el volumen de producción de orina. Los análisis
de sangre que determinan las concentraciones de creatinina y de nitrógeno
ureico (urea) en la sangre (productos de desecho presentes en la sangre
que normalmente son eliminados por los riñones) contribuyen a
ratificar el diagnóstico. Un aumento progresivo de la creatinina
indica insuficiencia renal aguda.
Durante el examen clínico, el médico
explora los riñones para determinar si están agrandados
o si duelen al tacto. Un estrechamiento de la arteria principal que
va al riñón puede producir un ruido como de corriente
(murmullo), que se puede escuchar cuando se coloca un fonendoscopio
en la espalda encima de los riñones.
Cuando se detecta una vejiga aumentada de tamaño,
el médico puede introducir un catéter en la misma para
averiguar si está demasiado llena de orina. Especialmente en
las personas de edad avanzada, el flujo de orina por lo general se obstruye
a la salida de la vejiga (la abertura de la misma hacia la uretra).
Como consecuencia, la vejiga aumenta de tamaño y la orina refluye,
lesionando los riñones. Cuando se sospecha una obstrucción,
se practica un examen del recto o de la vagina, según el caso,
para determinar si una masa está causando la obstrucción
en cualquiera de dichas zonas.
Análisis de laboratorio pueden ayudar a indicar
con toda precisión la causa de la insuficiencia renal y la gravedad
de la misma. En primer lugar, se examina la orina a fondo. Si la causa
de la insuficiencia renal es un inadecuado aporte sanguíneo o
una obstrucción urinaria, generalmente la orina es normal. Pero
cuando se trata de un problema interno de los riñones, puede
contener sangre o aglomerados de glóbulos rojos y blancos. La
orina puede también contener grandes cantidades de proteínas
o de tipos de proteínas que normalmente no están presentes
en ella.
Los análisis de sangre detectan valores anormalmente
elevados de urea y creatinina y desequilibrios metabólicos, como
acidez anormal (acidosis), una concentración elevada de potasio
(hipopotasemia) y una baja concentración de sodio (hiponatremia).
Los estudios de los riñones con pruebas de
imagen son muy útiles, ya sea la ecografía o la tomografía
axial computadorizada (TC). Se pueden realizar estudios con rayos X
de las arterias o de las venas renales (angiografía), cuando
la obstrucción de los vasos sanguíneos sea la causa probable.
Cuando se sospeche que las sustancias radiopacas utilizadas en los estudios
radiográficos entrañan demasiado riesgo, se puede realizar
una resonancia magnética nuclear (RM). Si dichos estudios no
revelan la causa de la insuficiencia renal, puede ser necesario practicar
una biopsia.
Tratamiento
La insuficiencia renal aguda y sus complicaciones
inmediatas a menudo se pueden tratar con éxito. El índice
de supervivencia es variable, y oscila desde menos del 50 por ciento
para los que sufren insuficiencia de varios órganos, hasta cerca
del 90 por ciento para aquellos con disminución del flujo de
sangre a los riñones causada por la pérdida de líquidos
corporales, producida por una hemorragia, vómitos o diarrea.
Con frecuencia, lo único que se requiere
para que los riñones puedan curar por sí mismos es un
tratamiento simple pero meticuloso. El consumo de agua se limita a reemplazar
el volumen perdido por el organismo. Se mide diariamente el peso corpóreo
para controlar el consumo de agua. Cuando el peso aumenta de un día
para otro significa que se está tomando demasiado líquido.
Además de alimentos con glucosa o con hidratos de carbono altamente
concentrados, para mantener los valores apropiados de proteínas
se administran por vía oral o endovenosa ciertos aminoácidos
(que son los componentes que van a constituir las proteínas).
Se debe limitar estrictamente el consumo de todas las sustancias que
se eliminan a través de los riñones, incluyendo varios
fármacos como la digoxina y algunos antibióticos. Dada
la capacidad que tienen los antiácidos, que contienen aluminio,
de adherirse al fósforo en el intestino, estos antiácidos
se pueden suministrar para prevenir que el valor sanguíneo del
fósforo aumente demasiado. A veces se administra sulfonato de
polistireno sódico por vía oral o rectal, para tratar
una concentración elevada de potasio en sangre.
La insuficiencia renal puede llegar a ser tan severa
que la diálisis se vuelve imprescindible para prevenir graves
daños a otros órganos y para controlar los síntomas.
En estos casos, la diálisis se comienza lo más pronto
posible una vez efectuado el diagnóstico. La diálisis
puede requerirse sólo temporalmente como ayuda hasta que los
riñones recuperen su funcionamiento, lo que habitualmente puede
tardar varios días o semanas. Por otra parte, si los riñones
están demasiado lesionados como para recuperarse, la diálisis
puede necesitarse para siempre, a menos que se efectúe un trasplante
de riñón.
Insuficiencia
renal crónica
La insuficiencia renal crónica es una lenta
y progresiva disminución de la función renal que evoluciona
hacia la acumulación de productos metabólicos de desecho
en la sangre (azoemia o uremia).
Las lesiones producidas en los riñones, por
muchas enfermedades, pueden ocasionar daños irreversibles.
Síntomas
En la insuficiencia renal crónica, los síntomas
se desarrollan lentamente. Al inicio están ausentes y la alteración
del riñón sólo se puede detectar con análisis
de laboratorio. Una persona con insuficiencia renal entre ligera y moderada
presenta sólo síntomas leves a pesar del aumento de la
urea (un producto metabólico de desecho) en la sangre. En este
estadio, puede sentirse la necesidad de orinar varias veces durante
la noche (nicturia) porque los riñones no pueden absorber el
agua de la orina para concentrarla como lo hacen normalmente en la noche.
Como resultado, el volumen de orina al cabo del día es mayor.
En las personas que padecen insuficiencia renal a menudo aparece hipertensión
arterial porque los riñones no pueden eliminar el exceso de sal
y agua. La hipertensión arterial puede conducir a un ictus (accidente
cerebral vascular) o una insuficiencia cardíaca.
A
medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan sustancias
tóxicas en la sangre, el sujeto comienza a sentirse pesado, se
cansa fácilmente y disminuye su agilidad mental. Conforme aumenta
la formación de sustancias tóxicas, se producen síntomas
nerviosos y musculares, como espasmos musculares, debilidad muscular
y calambres. También puede experimentarse una sensación
de hormigueo en las extremidades y perderse la sensibilidad en ciertas
partes. Las convulsiones (ataques epilépticos) se pueden producir
como resultado de la hipertensión arterial o de las alteraciones
en la composición química de la sangre que provocan el
mal funcionamiento del cerebro. La acumulación de sustancias
tóxicas afecta también al aparato digestivo, provocando
pérdida del apetito, náuseas, vómitos, inflamación
de la mucosa oral (estomatitis) y un sabor desagradable en la boca.
Estos síntomas pueden llevar a la desnutrición y a la
pérdida de peso. Los sujetos que padecen una insuficiencia renal
avanzada desarrollan frecuentemente úlceras intestinales y hemorragias.
La piel puede volverse de color marrón amarillento y, en algunas
ocasiones, la concentración de urea es tan elevada que se cristaliza
en el sudor, formando un polvo blanco sobre la piel (escarcha urémica).
Algunos de los que sufren de insuficiencia renal crónica tienen
picores generalizados muy molestos.
Diagnóstico
La insuficiencia renal crónica se diagnostica
mediante un análisis de sangre. La sangre se caracteriza por
volverse moderadamente ácida (acidosis). Dos productos metabólicos
de desecho, la urea y la creatinina, que normalmente son filtrados por
los riñones, se acumulan en la sangre. La concentración
de calcio disminuye y aumenta la de fosfato. La concentración
de potasio en la sangre es normal o sólo ligeramente incrementada
pero puede volverse peligrosamente alta. El volumen de orina tiende
a permanecer estable, generalmente de 1 a 4 litros diarios, independientemente
de la cantidad de líquido consumido. Por lo general, el sujeto
tiene una moderada anemia. Los análisis de orina pueden detectar
muchas alteraciones, tanto de las células como de la concentración
de sales.
Pronóstico y tratamiento
Por lo común, la insuficiencia renal crónica
tiende a agravarse independientemente del tratamiento, y si no se trata
es mortal. La diálisis o el trasplante de riñón
pueden salvar la vida del paciente.
Los cuadros que causan o agravan la insuficiencia
renal se deben corregir lo más pronto posible. Estas acciones
comprenden: la corrección de los desequilibrios de sodio, agua
y acidobásico, la eliminación de las sustancias tóxicas
de los riñones, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca,
la hipertensión arterial, las infecciones, las concentraciones
elevadas de potasio o de calcio en la sangre (hipercalcemia) y cualquier
posible obstrucción del flujo de orina.
Un ajuste minucioso de la dieta ayuda a controlar
la acidosis y el aumento de las concentraciones de potasio y fosfato
en la sangre. Una dieta pobre en proteínas (0,2 a 0,4 gramos
por 0,5 kilogramo del peso corporal ideal) puede disminuir el aumento
de la concentración de iones que se presenta al pasar la insuficiencia
renal crónica a una insuficiencia renal terminal, momento en
el cual es necesario efectuar la diálisis o el trasplante de
riñón. Los diabéticos por lo general necesitan
uno de estos tratamientos más temprano que los que no padecen
esta enfermedad. Cuando la dieta es muy estricta o cuando se debe comenzar
la diálisis, se recomienda un suplemento que contenga vitaminas
del grupo B y vita-mina C.
La elevada concentración de triglicéridos
en la sangre, hecho frecuente entre los que sufren de insuficiencia
renal crónica, aumenta los riesgos de ciertas complicaciones
tales como accidentes vasculares cerebrales y ataques cardíacos.
Los fármacos como el gemfibrozilo pueden reducir los valores
de los triglicéridos, aunque no se ha demostrado aún que
estos fármacos disminuyan las complicaciones cardiovasculares.
Durante el curso de la insuficiencia renal, las
alteraciones de la sed normalmente determinan la cantidad de agua consumida.
A veces se restringe el consumo de agua para impedir que la concentración
de sodio en la sangre disminuya demasiado. Habitualmente no se limita
el consumo de sal (sodio) a menos que haya acumulación de líquidos
en los tejidos (edema) o aparezca hipertensión arterial. Se deben
evitar los alimentos con un alto contenido de potasio, como por ejemplo
los sustitutos de la sal, y una elevada concentración de potasio
en la sangre (hiperpotasemia) es peligrosa porque aumenta el riesgo
de arritmias y de paro cardíaco. Si el valor del potasio se elevara
demasiado, se pueden suministrar fármacos como el sulfonato de
poliestireno sódico, que se adhiere al mismo haciendo que sea
eliminado con las heces; sin embargo, a veces se requiere la diálisis
de emergencia.
La formación de los huesos se puede ver afectada
si determinadas circunstancias persisten durante mucho tiempo. Estas
circunstancias son la existencia de una concentración baja de
calcitriol (un derivado de la vitamina D), un escaso consumo y absorción
de calcio y las concentraciones elevadas de fosfato y hormona paratiroidea
en la sangre. La concentración de fosfatos en la sangre se controla
con la restricción del consumo de alimentos ricos en fósforo,
como los productos lácteos, el hígado, las legumbres,
las nueces y la mayoría de las bebidas no alcohólicas.
Los fármacos que se adhieren a los fosfatos, como el carbonato
de calcio, el acetato de calcio y el hidróxido de aluminio (un
antiácido corriente), ingeridos por vía oral, pueden también
ser de ayuda.
La anemia es causada por la incapacidad de los riñones
de producir cantidades suficientes de eritropoyetina (una hormona que
estimula la producción de glóbulos rojos). La anemia responde
lentamente a la epoetina, un fármaco inyectable. Se efectúan
transfusiones de sangre sólo cuando la anemia es grave o provoca
síntomas. Los médicos también buscan otras causas
de anemia, en particular las deficiencias de ciertos nutrientes en la
dieta como el hierro, el ácido fólico (folato) y la vitamina
B12, o un exceso de aluminio en el organismo.
La tendencia a la hemorragia en la insuficiencia
renal crónica se puede evitar transitoriamente mediante transfusiones
de glóbulos rojos o plaquetas, o bien administrando fármacos
como la desmopresina o los estrógenos. Dicho tratamiento puede
ser necesario tras una herida o antes de efectuar un procedimiento quirúrgico
o una extracción de un diente.
Los síntomas de la insuficiencia cardíaca,
que con frecuencia son el resultado del exceso de sodio y de la retención
de agua, mejoran si se reduce la cantidad de sodio en la dieta. Los
diuréticos furosemida y bumetamina también pueden ser
eficaces, incluso cuando la función renal es escasa. Los aumentos
moderados o graves de la presión arterial se tratan con fármacos
antihipertensivos corrientes para impedir el deterioro del funcionamiento
cardíaco y renal.
Cuando los tratamientos iniciales para la insuficiencia
renal ya no son eficaces, se considera la diálisis a largo plazo
o el trasplante de riñón.
Diálisis
La diálisis es el proceso de extracción
de los productos de desecho y del exceso de agua del cuerpo.
Hay dos métodos de diálisis: la hemodiálisis
y la diálisis peritoneal. En la hemodiálisis se extrae
la sangre del cuerpo y se bombea al interior de un aparato que filtra
las sustancias tóxicas, devolviendo a la persona la sangre purificada.
La cantidad de líquido devuelto se puede ajustar.
En la diálisis peritoneal se infunde dentro
de la cavidad abdominal un líquido que contiene una mezcla especial
de glucosa y sales que arrastra las sustancias tóxicas de los
tejidos. Luego se extrae el líquido y se desecha. La cantidad
de glucosa se puede modificar para extraer más o menos líquido
del organismo.
Razones para efectuar una diálisis
Los médicos deciden comenzar la diálisis
cuando la insuficiencia renal causa un funcionamiento anormal del cerebro
(encefalopatía urémica), inflamación de la envoltura
del corazón (pericarditis), elevada acidez de la sangre (acidosis)
que no responde a otros tratamientos, insuficiencia cardíaca
o una concentración muy elevada de potasio en la sangre (hiperpotasemia).
La reversión de los síntomas de alteración del
funcionamiento cerebral causados por insuficiencia renal, una vez iniciada
la diálisis, por lo general necesita varios días y, en
raras ocasiones, hasta 2 semanas de tratamiento.
Muchos médicos usan la diálisis de
forma preventiva en caso de insuficiencia renal aguda, cuando la producción
de orina es baja, y continúan el tratamiento hasta que los análisis
de sangre indiquen que la función renal se está recuperando.
En el caso de una insuficiencia renal crónica, se puede comenzar
con la diálisis cuando las pruebas indican que los riñones
no están extrayendo los productos de desecho de modo suficiente,
o cuando la persona ya no puede llevar a cabo sus actividades diarias
habituales.
La frecuencia de las sesiones de diálisis
varía de acuerdo con el nivel de función renal restante,
pero habitualmente se requiere diálisis tres veces por semana.
Un programa de diálisis permite llevar una vida razonablemente
normal, ingerir una dieta adecuada, disponer de un recuento aceptable
de glóbulos rojos, tener una presión arterial normal y
no desarrollar ninguna lesión nerviosa. Se puede usar la diálisis
como terapia a largo plazo para la insuficiencia renal crónica
o como medida provisional hasta que se pueda efectuar un trasplante
de riñón. En los casos de insuficiencia renal aguda, la
diálisis se puede necesitar sólo durante unos pocos días
o semanas, hasta que se restablezca la función renal.
También se puede usar la diálisis
para eliminar ciertos medicamentos o tóxicos del organismo. La
persona sobrevive con frecuencia a la intoxicación si se le proporciona
asistencia respiratoria y cardíaca inmediata mientras el tóxico
es neutralizado.
Problemas
Los pacientes que se someten a diálisis necesitan
dietas y fármacos especiales. Debido al escaso apetito y a la
pérdida de proteínas durante la diálisis peritoneal,
estas personas necesitan por lo general una dieta relativamente rica
en proteínas, alrededor de 0,5 gramo de proteína diaria
por cada kilo de peso ideal. Para los que están en hemodiálisis,
la ingestión de sodio y potasio se debe reducir a 2 gramos al
día de cada uno. También se debe restringir el consumo
de alimentos ricos en fósforo. El consumo diario de bebidas se
limita solamente en aquellos individuos que tienen una concentración
persistentemente baja o decreciente de potasio en la sangre. Es importante
controlar el peso a diario, puesto que un aumento excesivo de peso entre
las sesiones de hemodiálisis sugiere un consumo exagerado de
líquido. Para las personas en diálisis peritoneal, las
restricciones de potasio (4 gramos al día) y de sodio (de 3 a
4 gramos diarios) son menos severas.
Se necesitan suplementos multivitamínicos
y de hierro para sustituir los nutrientes que se pierden a través
de la diálisis. Sin embargo, las personas sometidas a diálisis
y también a transfusiones de sangre, a menudo reciben demasiado
hierro ya que la sangre contiene grandes cantidades de este mineral;
por consiguiente, no deben tomar suplementos del mismo. Se pueden suministrar
hormonas, como la testosterona o la eritropoyetina, para estimular la
producción de glóbulos rojos. Los compuestos que adhieren
el fosfato, como el carbonato de calcio o el acetato de calcio, se utilizan
para eliminar el exceso de fosfato.
La baja concentración de calcio en la sangre
o una enfermedad ósea por hiperparatiroidismo severo, se pueden
tratar con calcitriol (una forma de vitamina D) y suplementos de calcio.
La hipertensión arterial es frecuente entre
los sujetos que sufren de insuficiencia renal. En aproximadamente la
mitad de ellos se puede controlar simplemente mediante la extracción
de suficiente líquido durante la diálisis. La otra mitad
puede necesitar fármacos para disminuir la presión arterial.
A los pacientes que necesitan diálisis crónica,
los tratamientos regulares los mantienen con vida. Sin embargo, a menudo
la diálisis causa estrés porque las sesiones se hacen
varias veces por semana y duran varias horas.
Las personas sometidas a diálisis pueden
experimentar limitaciones en todos los aspectos de su vida. La potencial
pérdida de independencia puede llegar a ser especialmente frustrante.
Estas personas están bajo la dependencia del equipo de terapia.
Los pacientes sometidos a hemodiálisis necesitan que su transporte
a los centros de tratamiento sea organizado de modo regular, porque
deben tener un acceso ininterrumpido a esta terapia. Las sesiones de
diálisis, planificadas a menudo según la conveniencia
de otros, influyen en los horarios laborales o escolares y en las actividades
de ocio. Un puesto de trabajo a tiempo completo podría llegar
a ser algo imposible. Las personas sometidas a diálisis pueden
necesitar una ayuda por parte de la comunidad para hacer frente a los
costos elevados del tratamiento, de los fármacos, de las dietas
especiales y del transporte. Las personas de edad sometidas a diálisis
pueden volverse más dependientes de sus hijos o pueden ser incapaces
de vivir solas. A menudo, tienen que modificarse las responsabilidades
y los roles establecidos para adaptarlos a la rutina de la diálisis,
creando estrés y sentimientos de culpa e incapacidad.
Las personas en diálisis se enfrentan también
a alteraciones estresantes de su propia imagen y de las funciones corporales.
Los niños con problemas de crecimiento pueden sentirse aislados
y distintos a sus compañeros. Los jóvenes y los adolescentes
que normalmente se cuestionan sobre su propia identidad, la independencia
y su imagen corporal, pueden encontrar mas problemas de este tipo, si
están sometidos a diálisis.
Como consecuencia de estas pérdidas, muchas
personas que están en diálisis se deprimen y se vuelven
ansiosas. No obstante, la mayoría de los sujetos se adaptan a
la diálisis. La manera como las personas en programa de diálisis
(así como su equipo de terapia) se enfrenten a estos problemas
afecta no solamente a su adaptación social sino también
a su supervivencia a largo plazo. Los problemas psicológicos
y sociales por lo general disminuyen cuando los programas de diálisis
motivan a las personas a ser independientes y a asumir de nuevo sus
intereses anteriores.
La asistencia psicológica y de trabajo social
es útil tanto a las familias como a las personas en programa
de diálisis, en los casos de depresión, problemas de comportamiento
y circunstancias que impliquen pérdidas o modificaciones de las
costumbres. Estos equipos están formados por asistentes sociales,
psicólogos y psiquiatras. Muchos centros de diálisis brindan
apoyo psicológico y social.
Hemodiálisis
La hemodiálisis es un procedimiento mediante
el cual se extrae la sangre del cuerpo y se hace circular a través
de un aparato externo denominado dializador; se requiere acceder de
forma repetida al flujo sanguíneo. Para facilitar este acceso
se efectúa quirúrgicamente una conexión artificial
entre una arteria y una vena (fístula arteriovenosa).
En
la hemodiálisis, la sangre sale por un tubo conectado a la fístula
arteriovenosa (A-V) y se bombea al dializador. Durante el procedimiento,
se utiliza heparina, un fármaco que evita la coagulación
de la sangre e impide que se coagule en el dializador. Dentro del dializador,
una membrana porosa artificial separa la sangre del líquido (líquido
de diálisis), cuya composición química es similar
a los líquidos normales del cuerpo. La presión en el compartimiento
del líquido de diálisis es más baja que la del
compartimiento de la sangre, permitiendo así que el líquido,
los productos de desecho y las sustancias tóxicas de la sangre
se filtren a través de la membrana que separa ambos compartimientos.
Sin embargo, las células sanguíneas y las proteínas
de gran tamaño son demasiado grandes para filtrarse a través
de los pequeños poros de la membrana. La sangre dializada (purificada)
es devuelta al organismo.
Los dializadores tienen diversos tamaños
y diversos grados de eficacia. Las unidades más modernas son
muy eficaces, permitiendo que la sangre fluya más rápidamente
y acortando el tiempo de la diálisis, por ejemplo, de 2 a 3 horas,
tres veces por semana, en comparación con las 3 a 5 horas, tres
veces por semana, necesarias con las unidades más antiguas. Los
que padecen insuficiencia renal crónica, por lo general, necesitan
hemodiálisis tres veces por semana para mantenerse en buen estado
de salud.
Diálisis peritoneal
En la diálisis peritoneal, el peritoneo,
una membrana que reviste el abdomen y recubre los órganos abdominales,
actúa como un filtro permeable. Esta membrana posee una extensa
superficie y una rica red de vasos sanguíneos. Las sustancias
provenientes de la sangre pueden filtrarse fácilmente a través
del peritoneo al interior de la cavidad abdominal si las condiciones
son favorables. El líquido se infunde a través de un catéter
que penetra a través de la pared abdominal hasta el espacio peritoneal,
en el interior del abdomen. Dicho líquido debe permanecer en
el abdomen durante un tiempo suficiente para permitir que las materias
de desecho provenientes del flujo sanguíneo pasen lentamente
hacia él. Luego se saca el líquido, se desecha y se reemplaza
con otro nuevo.
Por lo general se usa un catéter blando de
goma de silicona o de poliuretano poroso porque permite que el líquido
fluya uniformemente y es improbable que cause lesiones. Si el catéter
se instala por un período corto de tiempo, se puede colocar cuando
el paciente está en la cama. Si es permanente, se debe colocar
en la sala de operaciones. Existe un tipo de catéter que finalmente
se cierra con la piel y que se puede dejar tapado cuando no se usa.
Para la diálisis peritoneal se utilizan varias
técnicas. En la más simple, la diálisis peritoneal
manual intermitente, las bolsas que contienen el líquido se calientan
a la temperatura del cuerpo; el líquido se infunde dentro de
la cavidad peritoneal por espacio de 10 minutos, se deja permanecer
allí entre 60 y 90 minutos y luego se extrae durante 10 a 20
minutos. El tratamiento completo puede necesitar 12 horas. Esta técnica
se usa sobre todo para tratar la insuficiencia renal aguda.
Comparación entre la hemodiálisis
y la diálisis peritoneal
Cuando los riñones fallan, se pueden
extraer los productos de desecho y el exceso de agua de la sangre
por hemodiálisis o diálisis peritoneal. En la
hemodiálisis, la sangre se extrae del cuerpo y se hace
circular a través de un aparato denominado dializador
que filtra la sangre.
En la diálisis peritoneal, el peritoneo, una membrana
en el abdomen, se usa como filtro.
En la hemodiálisis, se crea quirúrgicamente una
conexión entre una arteria y una vena (una fístula
arteriovenosa), para facilitar la extracción y el retorno
de la sangre. La sangre fluye a través de un tubo conectado
a la fístula dentro del dializador.
En el interior del dializador, una membrana artificial separa
la sangre de un fluido (el dialisato) que es similar a los fluidos
normales del cuerpo. El fluido, los productos de desecho y las
sustancias tóxicas de la sangre se filtran a través
de la membrana dentro del dialisato. La sangre purificada
es devuelta al cuerpo del paciente.
En la diálisis peritoneal, se introduce un catéter
a través de una pequeña incisión en la
pared abdominal hacia el espacio peritoneal. El dialisato drena
por el efecto de la gravedad o se bombea a través del
catéter y se deja en el espacio un tiempo lo suficientemente
largo como para permitir que los productos de desecho provenientes
del flujo sanguíneo se filtren a través del peritoneo
dentro del dialisato. Luego el dialisato se drena, se lo descarta
y se reemplaza.
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La diálisis peritoneal intermitente automatizada
se puede realizar en casa, eliminando la necesidad de una asistencia
de enfermería constante. Un dispositivo con reloj automático
bombea el líquido hacia dentro y hacia fuera de la cavidad peritoneal.
Por lo general, se coloca el ciclador en el momento de acostarse para
que la diálisis se realice durante el sueño. Estas terapias
necesitan realizarse 6 o 7 noches por semana.
En la diálisis peritoneal continua a domicilio,
el líquido se deja en el abdomen durante intervalos muy prolongados.
Normalmente, el líquido se saca y se repone cuatro o cinco veces
al día, se recoge en bolsas de cloruro de polivinilo que se pueden
doblar cuando están vacías, se colocan dentro de una funda
y pueden utilizarse para un drenaje subsiguiente sin ser desconectadas
del catéter. Generalmente se efectúan tres de estos intercambios
de líquido durante el día, a intervalos de 4 horas o más.
Cada intercambio precisa entre 30 y 45 minutos. Un tiempo de intercambio
más prolongado (de 8 a 12 horas) se lleva a cabo por la noche,
durante el sueño.
Otra técnica, la diálisis peritoneal
continua asistida con un ciclador, utiliza un ciclador automático
para realizar intercambios breves por la noche durante el sueño,
mientras que los intercambios más extensos se llevan a cabo durante
el día, sin el ciclador. Esta técnica minimiza el número
de intercambios durante el día, pero impide la movilidad por
la noche debido a que el equipo es voluminoso.
Complicaciones
Aunque muchas personas se someten a la diálisis
peritoneal durante años sin problemas, a veces se pueden presentar
complicaciones. Se puede producir una hemorragia en el punto donde el
catéter sale del cuerpo o en el interior del abdomen, o se puede
perforar un órgano interno durante la colocación del mismo.
El líquido se puede extravasar y salir alrededor del catéter
o ir hacia el interior de la pared abdominal. El paso del líquido
se puede obstruir por la presencia de coágulos u otros residuos.
Sin embargo, el problema más grave de la
diálisis peritoneal es la posibilidad de infección. Ésta
puede localizarse en el peritoneo, la piel donde se ubica el catéter
o la zona que lo circunda, causando un absceso. La infección
por lo general se produce por un error en la técnica de esterilización
en algún paso del procedimiento de la diálisis. Habitualmente,
los antibióticos pueden eliminarla; de lo contrario, es probable
que se deba extraer el catéter hasta que se cure la infección.
Otros problemas pueden asociarse con la diálisis.
Es frecuente que haya una baja concentración de albúmina
en la sangre (hipoalbuminemia). Las complicaciones raras comprenden
la aparición de cicatrices en el peritoneo (esclerosis peritoneal),
dando como resultado una obstrucción parcial del intestino delgado,
concentraciones por debajo de lo normal de la hormona tiroidea (hipotiroidismo)
y ataques epilépticos. También es raro que aparezca un
elevado valor de azúcar (glucosa) en la sangre (hiperglucemia),
excepto en los pacientes que sufren de diabetes. En aproximadamente
el 10 por ciento de los pacientes se producen hernias abdominales e
inguinales.
Los pacientes sometidos a diálisis peritoneal
pueden ser propensos al estreñimiento, lo que interfiere con
la salida del líquido por el catéter. Por consiguiente,
es posible que necesiten tomar laxantes o sustancias que ablanden la
consistencia de las heces.
Generalmente, la diálisis peritoneal no se
efectúa en aquellas personas que tienen infecciones de la pared
abdominal, conexiones anormales entre el pecho y el abdomen, un injerto
de un vaso sanguíneo recientemente colocado en el interior del
abdomen, o una herida abdominal reciente.
Insuficiencia
renal aguda
Insuficiencia
renal crónica
A
medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan sustancias
tóxicas en la sangre, el sujeto comienza a sentirse pesado, se
cansa fácilmente y disminuye su agilidad mental. Conforme aumenta
la formación de sustancias tóxicas, se producen síntomas
nerviosos y musculares, como espasmos musculares, debilidad muscular
y calambres. También puede experimentarse una sensación
de hormigueo en las extremidades y perderse la sensibilidad en ciertas
partes. Las convulsiones (ataques epilépticos) se pueden producir
como resultado de la hipertensión arterial o de las alteraciones
en la composición química de la sangre que provocan el
mal funcionamiento del cerebro. La acumulación de sustancias
tóxicas afecta también al aparato digestivo, provocando
pérdida del apetito, náuseas, vómitos, inflamación
de la mucosa oral (estomatitis) y un sabor desagradable en la boca.
Estos síntomas pueden llevar a la desnutrición y a la
pérdida de peso. Los sujetos que padecen una insuficiencia renal
avanzada desarrollan frecuentemente úlceras intestinales y hemorragias.
La piel puede volverse de color marrón amarillento y, en algunas
ocasiones, la concentración de urea es tan elevada que se cristaliza
en el sudor, formando un polvo blanco sobre la piel (escarcha urémica).
Algunos de los que sufren de insuficiencia renal crónica tienen
picores generalizados muy molestos. 
En
la hemodiálisis, la sangre sale por un tubo conectado a la fístula
arteriovenosa (A-V) y se bombea al dializador. Durante el procedimiento,
se utiliza heparina, un fármaco que evita la coagulación
de la sangre e impide que se coagule en el dializador. Dentro del dializador,
una membrana porosa artificial separa la sangre del líquido (líquido
de diálisis), cuya composición química es similar
a los líquidos normales del cuerpo. La presión en el compartimiento
del líquido de diálisis es más baja que la del
compartimiento de la sangre, permitiendo así que el líquido,
los productos de desecho y las sustancias tóxicas de la sangre
se filtren a través de la membrana que separa ambos compartimientos.
Sin embargo, las células sanguíneas y las proteínas
de gran tamaño son demasiado grandes para filtrarse a través
de los pequeños poros de la membrana. La sangre dializada (purificada)
es devuelta al organismo. 