SECCION 12 >
TRASTORNOS DE LA NUTRICION Y DEL METABOLISMO
CAPITULO 140
Obesidad
La obesidad es la acumulación excesiva
de grasa en el cuerpo.
Con excepción de las personas que son muy
musculosas, aquellas cuyo peso supera en un 20 por ciento o más
el punto medio de la escala de peso según el valor estándar
peso/altura, son consideradas obesas. La obesidad puede ser clasificada
como leve (del 20 al 40 por ciento de sobrepeso), moderada (del 41 al
100 por cien de sobrepeso) o grave (más del cien por cien de
sobrepeso). La obesidad es grave en solamente el 0,5 por ciento de las
personas obesas.
Obesidad en la edad adulta
La prevalencia de la obesidad está aumentando
en algunos países desarrollados, habiéndose registrado
un incremento muy notable en la última década. Por ejemplo,
en Estados Unidos, donde, según estudios estadísticos
de salud, los porcentajes de personas obesas alcanzan el 31 por ciento
para los varones y el 35 por ciento para las mujeres.
La variación se hace más evidente
con la edad y el origen étnico, siendo dos veces más frecuente
entre las personas de edad avanzada que entre los jóvenes y más
acusada entre las mujeres de mediana edad de etnia negra que entre las
blancas de la misma edad. Por ejemplo, los valores oscilan en torno
al 60 por ciento en las primeras y el 33 por ciento en las últimas.
Sin embargo, no existe mucha diferencia entre los varones, cualquiera
que sea su origen étnico.
Causas
La obesidad es el resultado del consumo de una cantidad
de calorías mayor que las que el cuerpo utiliza. Los factores
genéticos y ambientales influyen en el peso del cuerpo, pero
su interactuación para determinar el peso de una persona no está
todavía aclarada. Una de las explicaciones propuestas es que
el peso del cuerpo se regula en torno a un punto fijo, similar a la
puesta a punto de un termostato. Un punto fijo más elevado de
lo normal puede explicar por qué algunas personas son obesas
y por qué perder peso y mantener la pérdida sea difícil.
Factores genéticos: investigaciones recientes
sugieren que, por término medio, la influencia genética
contribuye en un 33 por ciento aproximadamente al peso del cuerpo, pero
esta influencia puede ser mayor o menor en una persona en particular.
Factores socioeconómicos: estos factores
influyen fuertemente en la obesidad, sobre todo entre las mujeres. En
algunos países desarrollados, la frecuencia de la obesidad es
más del doble entre las mujeres de nivel socioeconómico
bajo que entre las de nivel más alto. El motivo por el cual los
factores socioeconómicos tienen una influencia tan poderosa sobre
el peso de las mujeres no se entiende por completo, pero se sabe que
las medidas contra la obesidad aumentan con el nivel social. Las mujeres
que pertenecen a grupos de un nivel socioeconómico más
alto tienen más tiempo y recursos para hacer dietas y ejercicios
que les permiten adaptarse a estas exigencias sociales.
Factores psicológicos: los trastornos emocionales,
que durante un tiempo fueron considerados como una importante causa
de la obesidad, se consideran actualmente como una reacción a
los fuertes prejuicios y la discriminación contra las personas
obesas. Uno de los tipos de trastorno emocional, la imagen negativa
del cuerpo, es un problema grave para muchas mujeres jóvenes
obesas. Ello conduce a una inseguridad extrema y malestar en ciertas
situaciones sociales.
Dos modelos anormales de alimentación que
contribuyen a la obesidad en algunas personas, la enfermedad de alimentación
excesiva y el síndrome de alimentación nocturna, pueden
ser desencadenados por el estrés y ciertos trastornos emocionales.
La enfermedad de la alimentación excesiva es similar a la bulimia
nerviosa, excepto que los excesos no son seguidos de vómitos
autoinducidos. Como consecuencia, se consumen más calorías.
En el síndrome de alimentación nocturna, la falta de apetito
por la mañana es seguida por sobrealimentación, agitación
e insomnio por la noche.
Factores relativos al desarrollo: un aumento del
tamaño o del número de células adiposas, o ambos,
se suma a la cantidad de grasas almacenadas en el cuerpo. Las personas
obesas, en particular las que han desarrollado la obesidad durante la
infancia, pueden tener una cantidad de células grasas hasta cinco
veces mayor que las personas de peso normal. Debido a que no se puede
reducir el número de células, se puede perder peso solamente
disminuyendo la cantidad de grasa en cada célula.
Actividad física: la actividad física
reducida es probablemente una de las razones principales para el incremento
de la obesidad entre las personas de las sociedades opulentas. En algunas,
los Estados Unidos, por ejemplo, la obesidad es hoy dos veces más
frecuente que en el año 1900, aun cuando el término medio
de calorías consumidas diariamente ha disminuido un 10 por ciento.
Las personas sedentarias necesitan menos calorías. El aumento
de la actividad física hace que las personas de peso normal coman
más, pero puede que no ocurra lo mismo en las personas obesas.
Hormonas: raramente los trastornos hormonales causan
obesidad.
Lesión del cerebro: sólo en muy pocos
casos, una lesión del cerebro, especialmente del hipotálamo,
puede dar como resultado obesidad.
Fármacos: ciertos fármacos utilizados
frecuentemente causan aumento de peso, como la prednisona (un corticosteroide)
y muchos antidepresivos, así como también muchos otros
fármacos que se utilizan para curar los trastornos psiquiátricos.
Síntomas
La acumulación del exceso de grasa debajo
del diafragma y en la pared torácica puede ejercer presión
en los pulmones, provocando dificultad para respirar y ahogo, incluso
con un esfuerzo mínimo. La dificultad en la respiración
puede interferir gravemente en el sueño, provocando la parada
momentánea de la respiración (apnea del sueño),
lo que causa somnolencia durante el día y otras complicaciones.
La obesidad puede causar varios problemas ortopédicos,
incluyendo dolor en la zona inferior de la espalda y agravamiento de
la artrosis, especialmente en las caderas, rodillas y tobillos.
Los trastornos cutáneos son particularmente
frecuentes. Dado que los obesos tienen una superficie corporal escasa
con relación a su peso, no pueden eliminar el calor del cuerpo
de forma eficiente, por lo que sudan más que las personas delgadas.
Es frecuente asimismo la tumefacción de los pies y los tobillos,
causada por la acumulación a este nivel de pequeñas a
moderadas cantidades de líquido (edemas).
Complicaciones
Las personas obesas corren un riesgo mayor de enfermar
o morir por cualquier enfermedad, lesión o accidente, y este
riesgo aumenta propocionalmente a medida que aumenta su obesidad. También
influye en el riesgo la ubicación del exceso de grasa. Ésta
tiende a acumularse en el abdomen (obesidad abdominal) de los varones
y en los muslos y las nalgas (obesidad de la parte inferior del cuerpo)
de las mujeres.
La obesidad abdominal se ha vinculado con un riesgo
mucho más elevado de enfermedad coronaria y con tres de sus principales
factores de riesgo: la hipertensión arterial, la diabetes de
comienzo en la edad adulta y las concentraciones elevadas de grasas
(lípidos) en la sangre. El motivo por el cual la obesidad abdominal
incrementa estos riesgos es desconocido, pero es un hecho constatado
que, en las personas con obesidad abdominal, se reducen con la pérdida
notable de peso. La pérdida de peso hace bajar la presión
arterial en la mayoría de las personas que tienen hipertensión
arterial y permite a más de la mitad de las personas que desarrollan
diabetes del adulto suprimir la insulina u otro tratamiento farmacológico.
Ciertos tipos de cáncer son más frecuentes
en los obesos que en las personas que no lo son, como el cáncer
de mama, de útero y de ovarios en las mujeres y cáncer
de colon, de recto y de próstata en los varones. Los trastornos
menstruales son también más frecuentes en las mujeres
obesas y la enfermedad de la vesícula biliar se produce con el
triple de frecuencia en ellas.
Diagnóstico y tratamiento
Aunque la obesidad sea evidente, su extensión
se determina midiendo la estatura y el peso. A menudo, estas mediciones
se expresan como índice de masa corporal, el peso (en kilogramos)
dividido por el cuadrado de la estatura (en metros). Un valor superior
a 27 indica una obesidad leve, mientras que un valor igual o mayor a
30 indica la necesidad de un tratamiento.
Paradójicamente, las mujeres que tienen obesidad
de la parte inferior del cuerpo, la cual tiene un riesgo mucho menor
de desarrollar problemas de salud, buscan tratamiento para la obesidad
en una proporción ocho veces mayor que los varones.
La obesidad no tratada tiende a agravarse, pero
los efectos a largo plazo del tratamiento son decepcionantes. Aunque
se han realizado progresos considerables para ayudar a las personas
a disminuir de peso, por lo general el peso se recupera en el término
de 3 años.
La preocupación acerca de que la recuperación
del peso, denominada ciclo del peso, provoque determinados problemas
de salud es infundada, de modo que dicha preocupación no debe
impedir a las personas obesas intentar disminuir su peso.
Para perder peso, las personas obesas deben consumir
menos calorías que las que gastan. Los métodos utilizados
para conseguir este objetivo se pueden clasificar en tres grupos: autoayuda,
en el que las personas, solas o en grupos con intereses comunes, usan
información proveniente de libros u otras fuentes; programas
no clínicos suministrados por consejeros que no son licenciados
sanitarios; y programas clínicos suministrados por especialistas
sanitarios.
La mayor parte de los programas para perder peso
se basan en la modificación del comportamiento. Los regímenes,
por lo general, se consideran menos importantes que los cambios permanentes
en los hábitos alimentarios y de ejercicio físico. Los
programas acreditados enseñan cómo hacer cambios seguros,
sensatos y graduales en los hábitos alimentarios que aumenten
el consumo de hidratos de carbono complejos (frutas, vegetales, pan
y pasta) y que disminuyan el consumo de grasas. Para los levemente obesos,
se recomienda sólo una modesta restricción de calorías
y de grasas.
Para los moderadamente obesos que desean perder
peso más rápidamente, se han desarrollado programas con
regímenes con un bajo contenido calórico, de 800 calorías
diarias o incluso menos. Estas dietas son seguras cuando cuentan con
una supervisión médica. Sin embargo, ha declinado el entusiasmo
por ellas porque son caras y las personas tienden a recuperar peso al
abandonar el régimen.
De un modo creciente, los médicos han comenzado
a prescribir fármacos para perder peso. Generalmente, estos fármacos
reducen el peso en un 10 por ciento aproximadamente en el término
de 6 meses y mantienen dicha reducción mientras se sigue tomando
el fármaco. Cuando el fármaco se interrumpe, se recupera
rápidamente el peso.
Las múltiples complicaciones de la obesidad
grave (más del cien por cien de sobrepeso) hacen muy necesario
el tratamiento médico y, en muchos casos, la cirugía aparece
como la opción más eficaz.
La cirugía se aplica en estos casos para
reducir el tamaño del estómago, de modo que disminuya
la cantidad de alimento que se puede ingerir de una vez; este procedimiento
quirúrgico puede producir pérdidas de peso muy notables,
que alcanzan habitualmente la mitad del exceso de peso de la persona,
por lo general de 36 a 68 kg.
La pérdida de peso es rápida al inicio,
luego disminuye gradualmente durante dos años, hasta alcanzar
un nivel que, con frecuencia, se mantiene. La pérdida de peso
generalmente alivia las complicaciones y mejora el humor de la persona,
su autoestima, la imagen del cuerpo, el nivel de actividad y la capacidad
para trabajar y relacionarse con otras personas.
La cirugía se reserva para los casos de obesidad
grave y se lleva a cabo sólo dentro de determinados programas
que se especializan en este tipo de cirugía y que han demostrado
suficiente seguridad y eficacia.
Dentro de estos programas, la cirugía es
por lo general bien tolerada. Menos del 10 por ciento de estos pacientes
de alto riesgo desarrolla complicaciones; el 1 por ciento o menos fallece.
Obesidad en la adolescencia
Los factores que influyen en la obesidad del adolescente
son los mismos que los del adulto. Con frecuencia, un adolescente ligeramente
obeso gana peso con rapidez y se hace sustancialmente obeso en pocos
años.
Muchos adolescentes obesos tienen una pobre imagen
de sí mismos y se hacen progresivamente más sedentarios
y socialmente aislados. Sus padres a menudo no saben cómo ayudarlos.
No hay muchas opciones disponibles en los tratamientos
para adolescentes obesos. Hay pocos programas comerciales proyectados
para ellos, pocos médicos que tengan experiencia en el tratamiento
específico de los adolescentes y en el uso de fármacos
que permitan ayudarlos.
Las escuelas brindan diversas oportunidades para
la educación en nutrición y para la actividad física,
pero estos programas raramente se ocupan lo suficiente en enseñar
a los adolescentes a controlar la obesidad. A veces se lleva a cabo
una intervención quirúrgica cuando la obesidad es importante.
La modificación del comportamiento puede
ayudar a los adolescentes a controlar la obesidad. Consiste en reducir
el consumo de calorías estableciendo un régimen bien equilibrado
con los alimentos habituales y realizando cambios permanentes en los
hábitos alimentarios, así como aumentar la actividad física
con ejercicios como caminar, andar en bicicleta, nadar y bailar. Las
colonias de vacaciones para los adolescentes obesos generalmente les
ayudan a perder una considerable cantidad de peso; sin embargo, sin
un esfuerzo mantenido generalmente se recobra el peso perdido. La asistencia
psicosociológica para ayudar a los adolescentes a enfrentarse
con sus problemas y a combatir su escasa autoestima puede ser útil.
