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TRASTORNOS HORMONALES
CAPITULO 148
Hipoglucemia
La hipoglucemia es una afección en
la que las concentraciones de azúcar (glucosa) en la sangre son
anormalmente bajas.
El organismo mantiene normalmente la concentración
de azúcar en la sangre dentro de un margen más bien estrecho
(alrededor de 70 a 110 mg/dl de sangre). En la diabetes, los valores
de azúcar en sangre se vuelven demasiado altos; en la hipoglucemia,
son demasiado bajos. Los valores bajos de azúcar llevan al funcionamiento
incorrecto de muchos de los sistemas orgánicos. El cerebro es
especialmente sensible a los valores bajos, porque la glucosa es su
principal fuente de energía. El cerebro responde a los valores
bajos de azúcar en la sangre y, mediante el sistema nervioso,
estimula las glándulas suprarrenales a liberar adrenalina. Esto
provoca, a su vez, la liberación de azúcar por parte del
hígado para adaptar su concentración en sangre. Si la
concentración se sitúa en unos valores demasiado bajos,
el funcionamiento del cerebro puede verse perjudicado.
Causas
La hipoglucemia tiene varias causas diferentes,
a saber, la secreción excesiva de insulina del páncreas,
una dosis demasiado elevada de insulina o de otro fármaco administrado
a un diabético para disminuir los valores sanguíneos de
azúcar, un trastorno en la hipófisis o en las glándulas
suprarrenales o una anomalía en el almacenamiento de hidratos
de carbono o en la producción de glucosa por parte del hígado.
En general, hay dos formas de hipoglucemia: la inducida
por fármacos y la no relacionada con fármacos. La mayoría
de los casos se produce en los diabéticos y se relaciona con
fármacos. La hipoglucemia no relacionada con fármacos
se subdivide, además, en hipoglucemia en ayunas, que se produce
después del ayuno, y en hipoglucemia reactiva, que surge como
una reacción al ingerir hidratos de carbono.
Más frecuentemente, la hipoglucemia es causada
por la insulina u otros fármacos (sulfonilureas) administrados
a personas con diabetes para disminuir los valores de azúcar
en sangre. Si la dosis es excesiva para la cantidad de alimento ingerido,
el fármaco disminuye demasiado los valores de azúcar.
En los casos de diabetes grave crónica existe una particular
propensión a desarrollar hipoglucemia grave. Esto sucede porque
las células pancreáticas del paciente no producen glucagón
y sus glándulas suprarrenales no producen adrenalina, que son
los mecanismos principales inmediatos con los que el organismo neutraliza
un valor bajo de azúcar en sangre. Otros fármacos también
provocan hipoglucemia, como la pentamidina, que se usa para tratar una
forma de neumonía relacionada con el SIDA.
La hipoglucemia se observa a veces en personas con
trastornos psicológicos que, a escondidas, se autoadministran
insulina o fármacos hipoglucemiantes. Por lo general, se trata
de personal sanitario o parientes de los diabéticos que tienen
acceso a los fármacos.
El consumo de alcohol, generalmente en las personas
que beben gran cantidad sin antes haber ingerido alimento alguno durante
bastante rato (lo que agota los hidratos de carbono almacenados en el
hígado), puede producir una hipoglucemia lo bastante grave como
para causar estupor, lo que puede ocurrir incluso cuando la concentración
de alcohol en sangre sea inferior a lo legalmente permitido para conducir.
La policía y el personal del servicio de urgencias deben tener
en cuenta que un paciente con estupor, cuyo aliento huele a alcohol,
puede tener una hipoglucemia y no sólo estar bajo los efectos
del alcohol.
El ejercicio extenuante prolongado, en casos raros,
provoca hipoglucemia en personas por otra parte sanas. El ayuno prolongado
sólo causa hipoglucemia si se asocia a otra enfermedad, especialmente
una enfermedad de la hipófisis o de las glándulas suprarrenales,
o a consumo de grandes cantidades de alcohol. Las reservas de hidratos
de carbono del hígado pueden disminuir tanto, que el organismo
sea incapaz de mantener los valores adecuados de azúcar en la
sangre. En ciertos casos en los que existe un trastorno hepático,
bastarán unas pocas horas de ayuno para que aparezca hipoglucemia.
Igualmente pueden desarrollar hipoglucemia entre las comidas los bebés
y los niños con una anomalía en uno cualquiera de los
sistemas de enzimas hepáticas que metabolizan los azúcares.
Algunas personas que han estado sometidas a ciertas
intervenciones del estómago desarrollan una hipoglucemia alimentaria
entre las comidas. Este trastorno se produce porque la absorción
de los azúcares es muy rápida, estimulando la excesiva
producción de insulina, que causa una caída rápida
de la concentración de azúcar en la sangre. En raras ocasiones
se produce en personas que no han sido sometidas a cirugía, en
cuyo caso la enfermedad se denomina hipoglucemia alimentaria idiopática.
En el pasado se tendía a diagnosticar hipoglucemia
reactiva cuando se constataban síntomas semejantes a los de la
hipoglucemia al cabo de 2 a 4 horas de haber comido, o incluso en personas
con síntomas vagos (sobre todo agotamiento). Sin embargo, la
medida de las concentraciones de azúcar en sangre durante un
episodio de síntomas no revela una hipoglucemia verdadera. Se
ha intentado reproducir la hipoglucemia reactiva con una prueba oral
de tolerancia a la glucosa, pero esta prueba no refleja minuciosamente
lo que sucede después de una comida normal.
Un tipo de hipoglucemia reactiva que se presenta
en bebés y niños es causado por alimentos que contienen
los azúcares fructosa y galactosa o el aminoácido leucina.
La fructosa y la galactosa impiden la liberación de glucosa del
hígado; la leucina estimula la sobreproducción de insulina
del páncreas. En cualquiera de los dos casos, el resultado es
una baja concentración de azúcar en la sangre después
de ingerir alimentos que contienen estos nutrientes. En los adultos,
la ingestión de alcohol en combinación con azúcar,
por ejemplo ginebra y agua tónica, puede precipitar la hipoglucemia
reactiva.
La excesiva producción de insulina también
es causa de unos valores anormalmente bajos de glucosa en sangre. Esta
producción excesiva puede ser consecuencia de un tumor de las
células del páncreas que producen insulina (insulinoma)
o, en raras ocasiones, de una proliferación generalizada de estas
células. Aunque es infrecuente, un tumor originado fuera del
páncreas también puede causar este trastorno al producir
una hormona similar a la insulina.
Una causa rara de hipoglucemia es una enfermedad
autoinmune en la que el organismo produce anticuerpos contra la insulina.
Los valores de la insulina en la sangre fluctúan anormalmente,
ya que el páncreas secreta una excesiva cantidad de insulina
para hacer frente a los anticuerpos. Esta situación se da tanto
en personas con diabetes como en personas sin ella.
Por último, la hipoglucemia también
puede ser el resultado de una insuficiencia cardíaca o renal,
cáncer, desnutrición, trastornos de la hipófisis
o de las glándulas suprarrenales, shock e infección grave.
Una enfermedad hepática difusa (por ejemplo, hepatitis vírica,
cirrosis o cáncer) también puede producir hipoglucemia.
Síntomas
Ante una caída en los valores de azúcar
en la sangre el organismo responde, en primer lugar, liberando adrenalina
por parte de las glándulas suprarrenales y de ciertas terminaciones
nerviosas. Esta hormona estimula la liberación de azúcar
contenido en las reservas del organismo, pero también causa síntomas
similares a los de un ataque de ansiedad: sudación, nerviosismo,
temblores, desfallecimiento, palpitaciones y a veces hambre. Si la hipoglucemia
es más grave se reduce el suministro de glucosa al cerebro y
aparecen vértigos, confusión, agotamiento, debilidad,
dolores de cabeza, un comportamiento inadecuado que puede ser confundido
con un estado de embriaguez, incapacidad para concentrarse, anomalías
de la visión, convulsiones semejantes a la epilepsia y coma.
La hipoglucemia prolongada puede lesionar el cerebro de forma irreversible.
Tanto los síntomas de ansiedad como la alteración fisiológica
cerebral pueden tener un inicio lento o repentino que progresa en pocos
minutos desde un malestar moderado a una confusión grave o incluso
hasta pánico. Las más afectadas son las personas que se
tratan con insulina o fármacos hipoglucemiantes orales para la
diabetes.
En un paciente con un tumor pancreático secretor
de insulina, es más probable que los síntomas aparezcan
a primera hora de la mañana en ayunas, sobre todo si las reservas
de azúcar de la sangre se han agotado por el ejercicio que se
haya realizado antes del desayuno. Al principio, un tumor sólo
causa episodios ocasionales de hipoglucemia, pero con el paso de los
meses o de los años los episodios se vuelven más frecuentes
y graves.
Diagnóstico
Cuando un paciente no diabético y aparentemente
sano manifiesta ansiedad, una conducta similar a la embriaguez, o el
resto de síntomas de alteración de las funciones cerebrales
(descritos más arriba), los médicos determinan los valores
de azúcar en la sangre, y luego los de la insulina. Los síntomas
de hipoglucemia raramente se desarrollan hasta que los valores de azúcar
no son inferiores a los 50 mg/dl de sangre, aunque algunas veces no
se manifiestan síntomas con valores superiores y otras no se
manifiestan hasta que son mucho más bajos. Las bajas concentraciones
de azúcar en sangre, junto con los síntomas de hipoglucemia,
confirman el diagnóstico. Si los síntomas mejoran cuando
los valores aumentan a los pocos minutos de haber ingerido azúcar,
el diagnóstico recibe la confirmación definitiva.
El médico realiza en el consultorio la determinación
de azúcar en la sangre de un paciente. Esta prueba puede también
realizarse en el dormitorio del paciente mediante la obtención
de una gota de sangre, pinchando el dedo en el momento en que los síntomas
se producen, si se dispone de un dispositivo para controlar las concentraciones
de azúcar. Sin embargo, la supervisión domiciliaria de
azúcar en la sangre sólo se recomienda si el paciente
es diabético. La prueba oral de tolerancia a la glucosa, que
se utiliza con frecuencia para facilitar el diagnóstico de diabetes,
es poco utilizada en estos casos porque los resultados llevan a menudo
a conclusiones erróneas.
El médico casi siempre podrá determinar
el origen de la hipoglucemia. La historia clínica del paciente,
una exploración física y unas simples pruebas de laboratorio
son, por lo general, todo lo necesario para determinar la causa. Sin
embargo, algunas personas requieren pruebas complementarias y para ello
deben ingresar en un hospital. Si se sospecha hipoglucemia de causa
autoinmune, se realizan pruebas para detectar la presencia en la sangre
de anticuerpos contra la insulina.
Para determinar si el paciente tiene un tumor secretor
de insulina, se pueden efectuar mediciones de las concentraciones de
insulina en sangre durante el ayuno (a veces hasta 72 horas). Lo ideal
sería localizar el tumor antes de la cirugía. Sin embargo,
a pesar de que algunos tumores pancreáticos secretores de insulina
serían visibles en la tomografía computadorizada (TC),
la resonancia magnética (RM) o la ecografía, por lo general
son tan pequeños que estas exploraciones no los detectan. Con
frecuencia, se necesita practicar una cirugía exploratoria para
detectar un tumor secretor de insulina.
Tratamiento
Los síntomas de hipoglucemia mejoran tras
pocos minutos de consumir azúcar, ya sea en forma de caramelos
o tabletas de glucosa, zumo de frutas, agua con varios terrones de azúcar
o leche (que contiene lactosa, un tipo de azúcar). Los pacientes
con episodios recurrentes de hipoglucemia, sobre todo los diabéticos,
a menudo prefieren llevar consigo tabletas de glucosa porque tienen
un efecto rápido y suministran una cantidad suficiente de azúcar.
Tanto los diabéticos como los no diabéticos con hipoglucemia
pueden mejorar tomando primero azúcar y a continuación
un alimento que suministre hidratos de carbono de larga duración
(como el pan o galletas). Cuando la hipoglucemia es grave o prolongada
y no es posible ingerir azúcar por vía oral, se administrará
glucosa por vía intravenosa para evitar lesiones cerebrales graves.
Se debería tener glucagón a mano para
las urgencias, si existe el riesgo de sufrir episodios graves de hipoglucemia.
El glucagón es una hormona proteínica, secretada por las
células de los islotes del páncreas, que estimula el hígado
para que produzca grandes cantidades de glucosa a partir de sus reservas
de hidratos de carbono. Se administra en inyección y restablece
el azúcar en la sangre al cabo de 5 a 15 minutos
Los tumores secretores de insulina se deben extirpar
quirúrgicamente. Sin embargo, como son muy pequeños y
difíciles de localizar, la cirugía debe ser practicada
por un especialista experimentado en estos problemas. Antes de la intervención
quirúrgica, se administrará un fármaco como el
diazóxido para inhibir la secreción de insulina por parte
del tumor. A veces hay más de un tumor y si el cirujano no los
encuentra todos a la vez, en ocasiones se requiere una segunda operación.
Los pacientes no diabéticos con predisposición
a la hipoglucemia evitan a menudo los episodios haciendo pequeñas
comidas en un número superior a las tres comidas habituales del
día. Los pacientes con tendencia a la hipoglucemia deberían
llevar una identificación o una pulsera de alerta médica
para informar al personal del servicio de urgencias de su trastorno.
