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TRASTORNOS DE LA SANGRE
CAPITULO 158
Linfomas
Los linfomas son cánceres (tumores
malignos) del sistema linfático.
El sistema linfático transporta un tipo de
glóbulos blancos especializados llamados linfocitos, a través
de una red de canales tubulares (vasos linfáticos) que llegan
a todo el organismo, incluida la médula ósea. Diseminados
por esta red se encuentran grupos de linfocitos localizados en los ganglios
linfáticos. Los linfocitos cancerosos (células de linfoma)
pueden localizarse en un solo ganglio linfático o bien estar
diseminados por todo el organismo afectando a casi todos los órganos.
Los dos tipos de linfomas principales son los linfomas
de Hodgkin, habitualmente denominados enfermedad de Hodgkin, y linfomas
no hodgkinianos. Los linfomas no hodgkinianos incluyen varios subtipos,
entre los que se encuentran el linfoma de Burkitt y la micosis fungoide.
Enfermedad de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin (linfoma de Hodgkin) es
una clase de linfoma que se caracteriza por poseer un tipo particular
de célula cancerosa, llamada célula de Reed-Sternberg,
que en el análisis al microscopio presenta unas características
particulares.
Las células de Reed-Sternberg son linfocitos
cancerosos grandes con más de un núcleo. Se observan en
el examen al microscopio de un espécimen de biopsia de tejido
de ganglios linfáticos.
La enfermedad de Hodgkin se clasifica en cuatro
tipos según las características microscópicas del
tejido.
Causa
La enfermedad es más frecuente en el sexo
masculino que en el femenino (en una proporción aproximada de
3 a 2). La enfermedad de Hodgkin se presenta a cualquier edad, aunque
es muy rara antes de los 10 años. Es muy frecuente en personas
de 15 a 34 años y en mayores de 60. Se desconoce su causa, aunque
algunos especialistas sospechan de un virus, tal como el de Epstein-Barr.
Sin embargo, la enfermedad no parece ser contagiosa.
Síntomas
La enfermedad de Hodgkin se descubre al notar un
agrandamiento de los ganglios linfáticos, a menudo en el cuello
pero a veces en la axila o en la ingle. Aunque habitualmente no ocasiona
dolor, el ganglio agrandado puede ser doloroso durante unas horas después
de la ingestión de gran cantidad de alcohol. Ocasionalmente,
los ganglios linfáticos agrandados se encuentran en lo más
profundo del pecho o del abdomen, no son dolorosos y se detectan mediante
radiografías de tórax o una tomografía computadorizada
(TC) realizadas por otras razones.
Además del agrandamiento de los ganglios
linfáticos, la enfermedad de Hodgkin a veces produce otros síntomas
como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Por razones
desconocidas, el sujeto puede notar unos picores intensos en la piel.
Algunas personas presentan fiebre de Pel-Ebstein, un cuadro inusual
de temperatura elevada durante varios días, que alterna con temperatura
normal o por debajo de lo normal durante días o semanas. Pueden
presentarse otros síntomas, dependiendo de dónde se estén
desarrollando las células del linfoma. Se puede carecer de síntomas
o bien presentar muy pocos.
Diagnóstico
En la enfermedad de Hodgkin, los ganglios linfáticos
habitualmente crecen sin producir dolor y de forma lenta, sin infección
aparente. El rápido aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos (que puede ocurrir cuando una persona está
resfriada o padece una infección) no es una característica
de la enfermedad de Hodgkin. Si los ganglios linfáticos siguen
agrandados durante más de una semana, el médico puede
sospechar que se trata de la enfermedad de Hodgkin, sobre todo si la
persona también tiene fiebre, sudores nocturnos y pérdida
de peso.
Las anomalías en el recuento de células
sanguíneas y otros análisis de sangre pueden proporcionar
datos que apoyen el diagnóstico, pero para establecerlo de forma
definitiva se debe realizar una biopsia del ganglio linfático
afectado con el fin de detectar la presencia o ausencia de células
de Reed-Sternberg. El tipo de biopsia depende de la localización
del ganglio agrandado y de la cantidad de tejido que se necesita para
hacer un diagnóstico con seguridad. El médico debe extraer
suficiente tejido para poder distinguir entre la enfermedad de Hodgkin
y otras enfermedades que pueden ocasionar el agrandamiento del ganglio
linfático (linfoma no hodgkiniano, otros cánceres con
síntomas similares, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis,
citomegalovirus, leucemia, sarcoidosis, tuberculosis y SIDA).
Cuando el ganglio agrandado se encuentra cerca de
la superficie del cuello, es posible realizar una biopsia por aguja.
Para ello, se anestesia un área de la piel y se aspira con aguja
y jeringa un espécimen pequeño del ganglio. Si este tipo
de biopsia no proporciona suficiente tejido para diagnosticar y clasificar
la enfermedad de Hodgkin, se debe realizar una pequeña incisión
y obtener un espécimen mayor de ganglio linfático. Cuando
el ganglio linfático agrandado no se encuentra cerca de la superficie
(por ejemplo, cuando se localiza en la profundidad del tórax),
la obtención de la muestra puede resultar más difícil.
Estadios de la enfermedad de Hodgkin
Antes de comenzar el tratamiento, se debe determinar
hasta dónde se ha extendido el linfoma (es decir, el estadio
de la enfermedad). El examen superficial sólo puede detectar
un ganglio linfático agrandado, pero los procedimientos de estadiaje
detectan la enfermedad que permanece oculta. La enfermedad se clasifica
en cuatro estadios según su extensión y los síntomas
que presente. La elección del tratamiento y las perspectivas
para el paciente dependen del estadio de la enfermedad. La posibilidad
de recuperación completa es excelente para quienes se encuentren
en los estadios I, II o III y es superior al 50 por ciento para los
enfermos en estadio IV.
Los cuatro estadios se subdividen, según
la ausencia (A) o presencia (B) de uno o más de los siguientes
síntomas: fiebre inexplicable (superior a los 37,7 ºC durante
3 días consecutivos), sudores nocturnos y una pérdida
inexplicable de más del 10 por ciento del peso corporal durante
los 6 meses anteriores. Por ejemplo, un estadio puede ser descrito como
IIA o IIB.
Se utilizan varios procedimientos para determinar
el estadiaje o evaluar la enfermedad de Hodgkin. La radiografía
de tórax contribuye a la identificación de ganglios agrandados
cerca del corazón. Las linfografías son radiografías
que se realizan después de que una dosis pequeña de colorante
(contraste), que se observa gracias a los rayos X (colorante radiopaco),
se inyecta en los vasos linfáticos del pie. El contraste se dirige
hacia los ganglios linfáticos del abdomen y de la pelvis, poniéndolos
en evidencia. En gran medida, la TC de abdomen y de pelvis ha reemplazado
a este procedimiento. La TC es más rápida y más
cómoda que la linfografía y además es capaz de
detectar de forma precisa los ganglios linfáticos agrandados
o incluso la diseminación del linfoma en el hígado y otros
órganos.
El control con galio es un procedimiento alternativo
para determinar el estadio de la enfermedad y efectuar el seguimiento
de los efectos del tratamiento. Se inyecta en la sangre una dosis pequeña
de galio radiactivo y entre 2 o 4 días más tarde se realiza
un examen del organismo con un aparato que detecta la radiactividad
y que emite una imagen de los órganos internos (gammagrafía).
A veces se necesita una intervención quirúrgica
para examinar el abdomen (laparotomía) y para determinar si el
linfoma se ha extendido hasta allí. Durante este procedimiento,
los cirujanos a menudo extirpan el bazo (esplenectomía) y realizan
una biopsia de hígado para determinar si el linfoma se ha extendido
a estos órganos. Sólo se realiza una laparotomía
cuando la elección del tratamiento depende de los resultados
de la misma (por ejemplo, cuando el médico necesita saber si
debe prescribir radioterapia o quimioterapia o ambas).
Tratamiento
La radioterapia y la quimioterapia son dos tratamientos
eficaces. Con uno o ambos tratamientos, la mayoría de los enfermos
que padece la enfermedad de Hodgkin puede curarse.
La radioterapia como único tratamiento cura
a más del 90 por ciento de los enfermos que se encuentran en
los estadios I o II de la enfermedad. Los tratamientos habitualmente
se administran en régimen ambulatorio durante aproximadamente
4 o 5 semanas. La radiación se aplica en las áreas afectadas
y en los ganglios linfáticos cercanos.
Los ganglios linfáticos muy agrandados que
se localizan en el tórax son tratados con radioterapia habitualmente
precedida o seguida de quimioterapia. Mediante este doble enfoque, el
85 por ciento de los enfermos se curan.
Los tratamientos para el estadio III varían
según el caso. Cuando el enfermo está asintomático,
el uso exclusivo de radioterapia puede ser suficiente. Sin embargo,
sólo se cura del 65 al 75 por ciento de estos enfermos. El uso
adicional de quimioterapia incrementa la posibilidad de curación
al 75 u 80 por ciento. Cuando un paciente presenta otros síntomas
además del aumento de tamaño de los ganglios linfáticos,
se aplica quimioterapia con o sin radioterapia. Para estos pacientes,
la posibilidad de curación oscila entre el 70 y el 80 por ciento.
En el estadio IV, se utiliza una combinación
de varios quimioterápicos. Dos combinaciones comunes (tradicionales)
son los regímenes de quimioterapia CVPP (ciclofosfamida, vincristina,
procarbacina y prednisona) y ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina
y dacarbacina). Cada ciclo de quimioterapia dura un mes, con un período
total de tratamiento de 6 meses o más. Los tratamientos alternativos
incluyen otras combinaciones de fármacos. Incluso en este estadio
avanzado de la enfermedad, el tratamiento consigue la curación
en más del 50 por ciento de los enfermos.
La decisión de utilizar quimioterapia para
tratar la enfermedad de Hodgkin no es fácil ni para el paciente
ni para el médico. Aunque la quimioterapia aumenta las posibilidades
del paciente de manera notable, los efectos secundarios pueden ser graves.
Los fármacos pueden provocar una esterilidad temporal o permanente,
un riesgo elevado de infección y una pérdida reversible
del cabello. La leucemia y otros cánceres afectan a algunas personas
durante períodos de 5 a 10 años, e incluso más
tiempo, después del tratamiento con quimioterapia o con radioterapia
y a más gente aún cuando el tratamiento ha sido combinado
(quimioterapia y radioterapia).
El enfermo que no mejora después de la radioterapia
o la quimioterapia o que mejora pero presenta recaídas después
de 6 a 9 meses tiene menos posibilidades de vivir más tiempo
que el que recidiva después de un año o más de
haber recibido el tratamiento inicial. La quimioterapia combinada con
altas dosis de radioterapia y trasplante de médula ósea
o de progenitores de células sanguíneas puede ser de utilidad
para ciertos pacientes. Las altas dosis de quimioterapia combinadas
con un trasplante de médula ósea conllevan un alto riesgo
de infección, que llega a ser mortal en algunos casos. Sin embargo,
aproximadamente del 20 al 40 por ciento de los enfermos que reciben
un trasplante de médula ósea se mantiene libre de la enfermedad
de Hodgkin durante al menos 3 años, e incluso puede curarse.
Los mejores resultados se obtienen en sujetos menores de 55 años
que, a pesar de todo, tienen un buen estado general de salud.
Linfoma no hodgkiniano
Los linfomas no hodgkinianos constituyen un grupo
de cánceres muy relacionados entre sí (tumores malignos)
que se originan en el sistema linfático y que habitualmente se
diseminan por todo el organismo.
Algunos de estos linfomas son de desarrollo lento
(a lo largo de años), mientras que otros se diseminan rápidamente
(en cuestión de meses). El linfoma no hodgkiniano es más
frecuente que la enfermedad de Hodgkin. Su incidencia está aumentando,
sobre todo en ancianos y en personas infectadas por el VIH (SIDA).
Aunque se desconoce la causa del linfoma no hodgkiniano,
ciertos indicios sugieren una vinculación con un virus aún
no identificado. Sin embargo, la enfermedad no parece ser contagiosa.
Un tipo raro de linfoma no hodgkiniano de desarrollo rápido guarda
relación con la infección causada por el HTLV-I (linfotrópico
de células T humanas tipo I), un retrovirus con función
similar a la del virus de immunodeficiencia humano (VIH), que produce
el SIDA. El linfoma no hodgkiniano también puede ser una complicación
del SIDA, responsable en parte del incremento de nuevos casos.
Síntomas
El primer síntoma notable es el aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos en un área en
particular, como el cuello o la ingle, o bien en todos los territorios
ganglionares. Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño
de forma progresiva y, en general, no producen dolor. En algunos casos,
los ganglios linfáticos agrandados, localizados en las amígdalas,
causan dificultad al tragar. Los que se localizan dentro del pecho o
del abdomen pueden ejercer presión sobre varios órganos,
causando dificultad respiratoria, pérdida de apetito, estreñimiento
severo, dolor abdominal o hinchazón progresiva de las piernas.
Si el linfoma invade el flujo sanguíneo, puede originar leucemia.
Los linfomas y las leucemias presentan muchas características
similares. Los linfomas no hodgkinianos tienen más tendencia
a invadir la médula ósea, el tracto gastrointestinal y
la piel que la enfermedad de Hodgkin.
En el niño, es probable que los primeros
síntomas del linfoma no hodgkiniano sean la infiltración
de la médula ósea por las células cancerosas, la
sangre, la piel, el intestino, el cerebro y la médula espinal,
más que la presencia de ganglios linfáticos agrandados.
Tal infiltración causa anemia, erupciones y síntomas neurológicos,
como debilidad y sensibilidad anormal. Los ganglios linfáticos
agrandados suelen localizarse en las partes profundas del cuerpo, y
suelen provocar una acumulación de líquido alrededor de
los pulmones produciendo dificultad respiratoria, presión sobre
el intestino, con pérdida de apetito o vómitos y obstrucción
de los vasos linfáticos, que producirá a su vez retención
de líquidos.
Diagnóstico y estadiaje
Es necesario realizar una biopsia del ganglio linfático
a fin de diagnosticar el linfoma no hodgkiniano y distinguirlo de la
enfermedad de Hodgkin y otras dolencias que también aumentan
el tamaño de los ganglios linfáticos.
El linfoma no hodgkiniano puede clasificarse según
el aspecto microscópico de la linfa sometida a biopsia (linfocito
B o T) que dio origen al linfoma. Aunque se han creado varios sistemas
de clasificación, uno de los que se utilizan en la actualidad
relaciona el tipo de célula con el pronóstico. Clasifica
los linfomas como de grado bajo, con pronóstico favorable; de
grado intermedio, con un pronóstico intermedio; y de grado alto,
con pronóstico desfavorable. Debido a que estas categorías
se basan en pronósticos sin tratamiento, conllevan cierto grado
de confusión. En efecto, muchos linfomas de grado bajo se transforman
en terminales en el transcurso de los años y muchos de grado
intermedio y alto pueden hoy en día curarse completamente.
Los linfomas no hodgkinianos por lo común
ya se han extendido ampliamente en el momento del diagnóstico;
en sólo un 10 a un 30 por ciento de los enfermos la enfermedad
está localizada (en una sola parte del cuerpo). Para determinar
en qué medida se ha extendido la enfermedad y la cantidad de
tejido neoplásico presente (estadio), por lo general se utiliza
la tomografía computadorizada (TC) para examinar el abdomen y
la pelvis; también puede ser de utilidad una gammagrafía
con galio. El estadiaje por lo general no requiere cirugía. En
la mayoría de los casos, también se realiza una biopsia
de médula ósea. Los estadios en el linfoma no hodgkiniano
son similares a los de la enfermedad de Hodgkin pero no guardan una
relación tan precisa con el pronóstico. Se están
desarrollando nuevos sistemas de estadiaje para llegar a un pronóstico
más exacto conforme a los resultados de ciertos análisis
de sangre y al estado general del paciente.
Tratamiento
Algunas personas tienen posibilidades de curación
completa; a otras, el tratamiento les prolonga la vida y les alivia
los síntomas durante muchos años. La probabilidad de curación
o supervivencia a largo plazo depende del tipo de linfoma no hodgkiniano
y del estadio de la enfermedad al comenzar el tratamiento. Generalmente,
los tipos que se originan a partir de linfocitos T no responden tan
bien a la terapia como los que se originan a partir de linfocitos B.
La recuperación total es menos probable en las personas mayores
de 60 años, en aquellas con extensión neoplásica
en todo el organismo, en las que presentan tumores grandes (acumulaciones
de células linfomatosas) y en las personas cuyas actividades
se ven limitadas a causa de la fatiga y de la inmovilidad.
Los enfermos en estadios iniciales de la enfermedad
(estadios I y II) con frecuencia son tratados con radiación sobre
el área del linfoma y de las zonas adyacentes. Aunque la radioterapia
habitualmente no cura a los pacientes con linfomas de bajo grado, sí
puede prolongar su vida, por lo general de 5 a 8 años. Por medio
de la radioterapia, los enfermos con linfomas de grado intermedio generalmente
sobreviven de 2 a 5 años, mientras que aquéllos con linfomas
de grado alto sólo sobreviven de 6 meses a un año. Sin
embargo, la quimioterapia con o sin radioterapia puede curar a más
de la mitad de los enfermos con grado intermedio y alto si se comienza
en cuanto se detecta la enfermedad.
Generalmente, los enfermos ya se encuentran en los
estadios más avanzados de la enfermedad (estadios III y IV) cuando
se realiza el diagnóstico. Los que tienen linfomas de grado bajo
quizás no requieran tratamiento inmediato, pero deben someterse
a controles frecuentes para asegurarse de que la enfermedad no está
causando complicaciones potencialmente graves. La quimioterapia está
indicada en sujetos con linfomas de grado intermedio. Los pacientes
con linfomas de grado alto deben someterse a una quimioterapia intensiva
inmediata porque estos linfomas crecen rápidamente.
En la actualidad existen muchos regímenes
de quimioterapia potencialmente eficaces. Los fármacos quimioterapéuticos
pueden administrarse individualmente para los linfomas de bajo grado
o bien agrupados en combinación entre ellos en el caso de los
linfomas de grado intermedio o alto. Los adelantos en la quimioterapia
combinada han mejorado la probabilidad de curación completa en
el 50 al 60 por ciento de los enfermos en estadios avanzados. En la
actualidad los investigadores estudian el uso de regímenes de
quimioterapia intensivos con factores de crecimiento y trasplante de
médula ósea.
Se están estudiando nuevas terapias que incluyen
los anticuerpos monoclonales conjugados con toxinas, que son anticuerpos
(inmunoglobulinas) que presentan sustancias tóxicas, como compuestos
radiactivos o proteínas vegetales llamadas ricinas, unidas a
ellos. Estos anticuerpos así creados se unen específicamente
a las células neoplásicas y liberan sustancias tóxicas
que las matan.
La quimioterapia estándar tiene una utilidad
limitada cuando existen recidivas. Se están probando nuevos regímenes
de fármacos que son más peligrosos que otros tratamientos
pero ofrecen más posibilidades de curar el linfoma.
En el trasplante de médula ósea, se
extirpa la médula ósea del paciente (limpia de células
linfomatosas) o de un donante compatible y se trasplanta al paciente.
Este procedimiento permite que la cantidad de células sanguíneas,
que se encontraba reducida por las altas dosis de quimioterapia, se
recupere más rápidamente. El trasplante de médula
ósea en la mayoría de los casos es eficaz en personas
de menos de 55 años. Aunque permite la curación del 30
al 50 por ciento de los pacientes que no se recuperaban mediante la
quimioterapia normal, presenta algunos riesgos. Aproximadamente el 5
por ciento (o menos) de los pacientes muere a causa de una infección
durante las primeras semanas críticas posteriores al trasplante,
antes de que la médula ósea se recupere y pueda producir
suficientes glóbulos blancos para luchar contra la infección.
También se está estudiando el trasplante de médula
ósea para quienes responden bien a la quimioterapia inicial pero
que presentan un alto riesgo de recidiva.
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es un linfoma no hodgkiniano
de grado muy elevado que se origina a partir de los linfocitos B y tiende
a invadir áreas externas al sistema linfático, como la
médula ósea, la sangre, el sistema nervioso central y
el líquido de la médula espinal.
Aunque el linfoma de Burkitt puede desarrollarse
a cualquier edad, es muy frecuente en niños y adultos jóvenes,
particularmente en los varones. También puede desarrollarse en
enfermos de SIDA.
A diferencia de otros linfomas, el linfoma de Burkitt
presenta una distribución geográfica específica:
es muy frecuente en África central. Está causado por el
virus de Epstein-Barr, que produce mononucleosis infecciosa en los habitantes
de los países desarrollados. Sin embargo, quienes padecen el
linfoma de Burkitt no contagian la enfermedad a otras personas. No se
puede explicar por qué el virus causa linfoma en África
central y mononucleosis en otros países.
Síntomas
Grandes cantidades de células neoplásicas
pueden acumularse en los ganglios linfáticos y órganos
del abdomen, causando un gran crecimiento de los mismos. Los linfomas
pueden invadir el intestino delgado ocasionando obstrucción o
hemorragia. Se pueden inflamar el cuello y la mandíbula, ocasionando
dolor a veces.
Diagnóstico y tratamiento
Para establecer el diagnóstico, el médico
realiza una biopsia del tejido anormal y prescribe otras pruebas para
determinar la extensión de la enfermedad (estadiaje).
No es frecuente que la enfermedad se limite a un
área (es decir, que sea localizada). El pronóstico es
desfavorable si en el momento del diagnóstico el linfoma ha invadido
la médula ósea, la sangre o el sistema nervioso central.
Sin tratamiento, el linfoma de Burkitt crece rápidamente
y es mortal. Puede ser necesario recurrir a la cirugía para extirpar
las partes afectadas del intestino, que de otra manera producirían
hemorragia y obstrucción o perforación. La quimioterapia
es intensiva. Los medicamentos incluyen combinaciones de ciclofosfamida,
metotrexato, vincristina, doxorrubicina y citarabina. La quimioterapia
puede curar aproximadamente el 80 por ciento de enfermos con enfermedad
localizada y el 70 por ciento de aquellos cuya enfermedad está
moderadamente avanzada. Para una enfermedad que se ha extendido ampliamente,
la proporción de curación es del 50 al 60 por ciento,
pero disminuye al 20 o al 40 por ciento si el linfoma ha invadido el
sistema nervioso central o la médula ósea.
Micosis fungoide
La micosis fungoide es un tipo raro de linfoma no
hodgkiniano persistente, de crecimiento lento, que se origina a partir
de linfocitos T maduros y afecta a la piel; puede avanzar hasta los
ganglios linfáticos y los órganos internos.
La micosis fungoide se manifiesta en forma tan sutil,
y crece tan lentamente, que al principio puede pasar inadvertida. Se
desarrolla en forma de una erupción prolongada que produce picor
(que a veces abarca áreas pequeñas de piel que está
grasa y que pica mucho) y, posteriormente, se transforma en nódulos
que crecen de forma progresiva y se extienden lentamente a otras áreas.
En algunas personas, la micosis fungoide produce leucemia (síndrome
de Sézary), en la cual aparecen linfocitos anormales en el flujo
sanguíneo. La piel pica intensamente, se reseca, enrojece y se
descama.
Diagnóstico y tratamiento
Aun con biopsia, los médicos tienen problemas
para diagnosticar esta enfermedad en sus estadios iniciales. Sin embargo,
cuando la enfermedad ha avanzado, la biopsia revela células linfomatosas
en la piel. Cuando se diagnostica micosis fungoide, la mayoría
de los enfermos tienen más de 50 años. Aun sin tratamiento,
pueden esperar vivir de 7 a 10 años más.
Las áreas espesas de la piel se tratan con
una forma de radiación llamada rayos beta o bien con luz solar
y medicamentos esteroides como cortisona. Una mostaza nitrogenada aplicada
directamente sobre la piel puede reducir el picor y el tamaño
de las partes afectadas. Los fármacos de interferón también
pueden reducir los síntomas. Si la enfermedad se extiende a los
ganglios linfáticos y otros órganos, puede requerirse
quimioterapia.
Diagnóstico
