SECCION 18 >
ENFERMEDADES DE LA PIEL
CAPITULO 195
Inflamación de la piel
La piel puede presentar varios tipos de erupciones,
de úlceras y de ampollas (erupciones cutáneas). En ocasiones
la piel vuelve a la normalidad, pero algunas erupciones cutáneas
son duraderas e incluso peligrosas para la vida. Muchas veces la causa
no se descubre jamás. Frecuentemente, los medicamentos ingeridos
provocan diversas reacciones cutáneas.
Erupciones por fármacos
Esta clase de erupciones constituyen efectos colaterales
de un fármaco.
Los fármacos pueden causar varios tipos de
erupciones. La mayoría de ellas son consecuencia de una reacción
alérgica a un fármaco. Después de tomar la primera
dosis (o las subsiguientes) de un medicamento en particular, una persona
puede sensibilizarse al fármaco. Una ulterior exposición
al fármaco puede provocar una reacción alérgica.
Por lo general en cuestión de minutos, aunque en ciertos casos
puede llevar horas o días, la piel sufre una erupción.
Otros síntomas alérgicos (como goteo nasal, ojos llorosos
o un ataque de asma) también pueden acompañar a la erupción.
Los medicamentos también producen erupciones
directamente, sin que medie una reacción alérgica. Por
ejemplo, los corticosteroides (fármacos semejantes a la cortisona)
pueden producir acné y un adelgazamiento de la piel, mientras
que los anticoagulantes (diluyentes sanguíneos) pueden causar
magulladuras cuando la sangre se escapa por debajo de la piel.
Ciertos medicamentos hacen que la piel se vuelva
particularmente sensible a los efectos de la luz solar (fotosensibilidad).
Entre ellos figuran ciertos fármacos antipsicóticos, tetraciclinas,
sulfamidas, clorotiacida y algunos edulcorantes sintéticos. Cuando
se toma el fármaco no aparece ninguna erupción, pero una
posterior exposición al sol hace que la piel se enrojezca, aparezca
en ocasiones picor, o bien adquiera una coloración gris azulada.
Los fármacos pueden provocar casi cualquier
tipo de erupción, pero entre las más importantes se destaca
la urticaria, la necrólisis epidérmica tóxica,
el eritema polimorfo, el síndrome de Stevens-Johnson y el eritema
nudoso.
Síntomas
La gravedad de las erupciones inducidas por fármacos
varía desde un leve enrojecimiento con pápulas limitadas
a una zona reducida a un desprendimiento de la totalidad de la piel.
Las erupciones pueden aparecer repentinamente tras la toma de un fármaco
(por ejemplo, cuando aparece urticaria después de tomar penicilina)
o pueden retrasarse horas o días. En raras ocasiones, la erupción
aparece incluso años más tarde; por ejemplo, el arsénico
puede causar descamación de la piel, cambios de color e incluso
producir cáncer años después de su ingestión.
Diagnóstico
Son muchas las causas de las erupciones y en la
actualidad no existe ninguna prueba de laboratorio que pueda confirmar
que un fármaco es responsable de una erupción. Descubrir
cuál es el fármaco responsable es muchas veces complicado,
porque la erupción puede surgir a partir de una mínima
cantidad de fármaco y hacerlo mucho después de que la
persona lo haya tomado, además de poder persistir hasta semanas
o meses después de que se haya interrumpido la toma. Todos y
cada uno de los fármacos que haya tomado la persona pueden ser
sospechosos, incluyendo los de venta libre; las gotas para los ojos,
para la nariz y los supositorios son causas posibles. A veces el único
modo de determinar cuál es el fármaco responsable de la
erupción es interrumpir la toma de todos los medicamentos, salvo
de los que son vitales. En la medida de lo posible se sustituyen los
fármacos por otros no relacionados químicamente. Si no
existen estos sustitutos, se debe comenzar a tomar los medicamentos
nuevamente uno por uno para determinar cuál es el que causa la
reacción. Sin embargo, este método puede resultar arriesgado
si la persona ha presentado una reacción alérgica grave
al fármaco.
Tratamiento
La mayoría de las reacciones desaparecen
tras la suspensión del fármaco responsable. Cuando la
erupción cutánea es seca o causa picor, un ungüento
con corticosteroide puede ayudar a aliviar los síntomas. A pesar
de que, generalmente, los casos de urticaria desaparecen rápidamente
sin tratamiento, puede ser necesario recurrir a antihistamínicos
o corticosteroides orales; las erupciones más graves se tratan
con una inyección de adrenalina o de un corticosteroide.
Necrólisis epidérmica tóxica
La necrólisis epidérmica tóxica
es una enfermedad cutánea en la cual la capa superficial de la
piel se desprende en láminas y que puede poner en peligro la
vida del paciente.
Un tercio de los casos se debe a la reacción
a un fármaco, casi siempre penicilina, sulfamidas, barbitúricos,
anticonvulsionantes, antiinflamatorios no esteroideos o alopurinol.
En otro tercio de los casos, la necrólisis epidérmica
tóxica aparece en el transcurso de otra enfermedad grave, complicando
el diagnóstico. En el tercio restante, no se descubre la causa.
Esta enfermedad es muy poco frecuente en los niños.
Síntomas
La necrólisis epidérmica tóxica
suele comenzar con una zona enrojecida, dolorosa, que se extiende rápidamente.
Es posible que se formen vesículas, o bien que la capa superficial
de la piel simplemente se desprenda sin que se presenten ampollas. A
menudo, sólo con un ligero contacto o estiramiento se desprenden
grandes tiras de piel. Esto hace que la zona afectada parezca escaldada
(una enfermedad de aspecto similar, el síndrome de la piel escaldada
por estafilococos, se produce a partir de una infección estafilocócica
en los lactantes, en los niños pequeños y en adultos con
alteraciones en su sistema inmunitario). A medida que avanza la necrólisis
epidérmica tóxica, la persona suele experimentar malestar,
escalofríos y fiebre. En 3 días pueden desprenderse enormes
porciones de piel y la enfermedad suele extenderse hacia las membranas
mucosas de los ojos, de la boca y de los genitales.
Como en el caso de las quemaduras graves, la pérdida
de piel puede poner en peligro la vida del enfermo. A partir de las
grandes áreas dañadas en carne viva puede perderse gran
cantidad de líquidos y de sales. Una persona afectada por esta
enfermedad es muy susceptible a una infección en las zonas de
tejido dañado y expuesto; estas infecciones son la causa de muerte
más frecuente en quienes padecen esta enfermedad.
Tratamiento
Las personas aquejadas de necrólisis epidérmica
tóxica son hospitalizadas y los fármacos sospechosos de
causar la enfermedad se suprimen inmediatamente. Cuando resulta posible,
estas personas deberían tratarse en la unidad de quemados y proporcionarles
un cuidado escrupuloso para evitar una infección. El personal
hospitalario debe lavarse las manos antes de tocar al paciente, mantenerlo
aislado de otros enfermos del hospital y cubrirle la piel con vendajes
protectores. Los líquidos y las sales que se pierden a través
de la piel dañada son reemplazados por vía intravenosa.
El uso de corticosteroides para tratar la enfermedad es controvertido.
Algunos médicos consideran que administrar elevadas dosis en
los primeros días es beneficioso; otros creen que los corticosteroides
deberían evitarse. Estos fármacos inhiben el sistema inmunitario,
lo que incrementa la posibilidad de sufrir una infección grave.
Si ésta se produce, los médicos administran antibióticos
inmediatamente.
Eritema polimorfo
El eritema polimorfo es una enfermedad caracterizada
por la presencia en la piel de lesiones rojizas y sobreelevadas que
suelen tener el aspecto de dianas y, por lo general, están distribuidas
simétricamente por todo el cuerpo.
Probablemente la causa de más de la mitad
de los casos es el herpes simple. Esta infección vírica
puede resultar evidente antes de que aparezca el eritema polimorfo.
En el resto de los casos, las causas posibles incluyen prácticamente
todos los fármacos (generalmente, las penicilinas, las sulfamidas
y los barbitúricos), así como otras enfermedades infecciosas
(por ejemplo, infección por virus coxsackie o por virus ECHO,
neumonía por micoplasma, psitacosis e histoplasmosis). En raras
ocasiones, algunas vacunas provocan eritema polimorfo. Los médicos
no conocen el mecanismo por el que el herpes simple y ciertos fármacos
producen esta enfermedad, pero se sospecha que la causa sea una reacción
alérgica.
Síntomas
Por lo general, el eritema polimorfo aparece de
improviso, con manchas enrojecidas y vesículas que se forman
más frecuentemente en las palmas de las manos o en las plantas
de los pies, así como en la cara. Las ampollas localizadas en
los labios y en la mucosa bucal pueden sangrar. El eritema polimorfo
produce marcas planas, circulares y rojizas distribuidas por igual a
ambos lados del cuerpo; estas zonas pueden convertirse en anillos concéntricos
oscuros con centros gris-púrpura (lesiones en diana o en iris).
Las zonas enrojecidas en ocasiones producen picor. Una persona con eritema
polimorfo puede presentar úlceras frías (o haberlas tenido
anteriormente), sentirse cansada y tener dolor en las articulaciones,
además de fiebre. Los brotes de eritema polimorfo pueden durar
de 2 a 4 semanas y pueden recurrir en el otoño y la primavera
durante varios años.
El síndrome de Stevens-Johnson (en el cual
las ampollas aparecen en la cara interna de la boca, de la garganta,
del ano, de la región genital y de los ojos) es una forma muy
grave de eritema polimorfo. En el resto de la piel pueden aparecer zonas
rojizas. Las lesiones en la mucosa de la boca crean dificultades al
comer e incluso cerrar la boca puede resultar doloroso, por lo que en
ocasiones la persona babea. Los ojos pueden doler intensamente, inflamarse
y llenarse tanto de pus, que quedan herméticamente cerrados.
La córnea puede presentar cicatrices. El orificio por el que
sale la orina también puede resultar afectado y en consecuencia
orinar resulta difícil y doloroso.
Tratamiento
El eritema polimorfo suele curar por sí solo,
pero el síndrome de Stevens-Johnson puede resultar mortal. Los
médicos deben intentar tratar todas las posibles causas de infecciones
o eliminar cualquier fármaco sospechoso. Cuando se cree que la
causa del eritema polimorfo es el herpes simple, suele administrarse
aciclovir oral.
Las ampollas o úlceras de la piel se cubren
con compresas de agua corriente. Es posible usar corticosteroides orales
en los casos graves, persistentes o recurrentes, pero su uso es muy
discutido.
A la menor señal de infección, se
prescriben antibióticos. Cuando el eritema polimorfo impide comer
o beber, la alimentación y los líquidos deben administrarse
por vía intravenosa.
Eritema nudoso
El eritema nudoso es una enfermedad inflamatoria
que produce hinchazones (nódulos) rojas muy dolorosas bajo la
piel, generalmente sobre las espinillas pero, ocasionalmente, también
sobre los brazos y en otras áreas.
Muy a menudo, el eritema nudoso no es una enfermedad
aislada sino un signo de otro proceso o bien de la alergia a un fármaco.
Los adultos jóvenes son más proclives a sufrir esta enfermedad,
que puede repetirse durante meses o años. En los niños,
el eritema nudoso casi siempre sigue al dolor de garganta, especialmente
el causado por estreptococos. En los adultos, las causas más
frecuentes son las infecciones estreptocócicas y la sarcoidosis.
Otras causas incluyen lepra, coccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis,
psitacosis, linfogranuloma venéreo y colitis ulcerosa. Esta enfermedad
también puede ser una reacción a los fármacos (en
especial sulfamidas, yoduros, bromuros y anticonceptivos orales).
Síntomas y diagnóstico
El eritema nudoso suele aparecer sobre las espinillas
y se parece a una serie de contusiones elevadas que gradualmente cambian
de un color rosado a un tono marrón azulado. Es frecuente que
la persona tenga dolor en las articulaciones y fiebre; en ocasiones,
los ganglios linfáticos del pecho aumentan de tamaño.
Los nódulos dolorosos suelen ser el signo
clave para el médico. La biopsia de un nódulo (tomar una
muestra y examinarla al microscopio) puede ayudar a establecer el diagnóstico.
No existen pruebas de laboratorio específicas que identifiquen
la causa subyacente.
Tratamiento
Los fármacos que puedan provocar eritema
nudoso se suspenden y se trata cualquier infección subyacente.
Si la enfermedad está producida por una infección estreptocócica,
la persona puede que deba tomar antibióticos durante un año
o más si es necesario.
El reposo en cama puede ayudar a aliviar el dolor
que causan los nódulos. Si se descubre que la causa no es una
infección o un fármaco, el médico puede recomendar
la aspirina, que puede resultar muy eficaz. Los nódulos pueden
ser tratados de forma individualizada, inyectándoles un corticosteroide;
pero si son numerosos, a veces se prescriben comprimidos de corticosteroides.
Granuloma anular
El granuloma anular es una enfermedad cutánea
crónica de causa desconocida en la cual pequeños y consistentes
bultos (nódulos) forman un anillo con piel normal o ligeramente
deprimida en el centro.
Los nódulos son amarillentos o del color
de la piel circundante; la persona puede tener un anillo o varios. Por
lo general los nódulos no causan dolor ni picor y se forman en
los pies, las piernas, las manos o en los dedos. En pocos casos, se
producen erupciones de nódulos de granuloma anular por exposición
a la luz solar.
El granuloma anular se resuelve en general
sin tratamiento. Para eliminar la erupción puede ser útil
aplicar cremas con corticosteroides y cubrirlas con vendajes impermeables,
recurrir a vendajes adhesivos que contengan corticosteroides o bien
a inyecciones de éstos.
