SECCION 19 > TRASTORNOS DEL OIDO, LA NARIZ Y LA GARGANTA
 
CAPITULO 214
Trastornos de la garganta

Los trastornos de la garganta y de la caja de la voz comprenden inflamaciones e infecciones, formaciones no cancerosas como pólipos y nódulos en las cuerdas vocales, úlceras de contacto, cáncer, parálisis de las cuerdas vocales y laringoceles.

Faringitis

La faringitis es una inflamación de la garganta (faringe), causada por lo general por virus pero también, con frecuencia, por bacterias.

La faringitis puede producirse en casos de infecciones víricas como el resfriado común, la gripe y la mononucleosis infecciosa, así como en las infecciones estreptocócicas (faringitis estreptocócica) y algunas enfermedades de transmisión sexual (la gonorrea, por ejemplo).

Los síntomas, que incluyen dolor de garganta y molestias al tragar, son similares tanto en la faringitis vírica como en la bacteriana. En ambos casos, la membrana mucosa que cubre la faringe puede estar leve o intensamente inflamada y cubierta por una membrana blanca o bien por pus. La fiebre, la inflamación de los ganglios linfáticos del cuello y un alto recuento de glóbulos blancos son típicos tanto de la faringitis vírica como de la bacteriana, si bien estos síntomas pueden ser más pronunciados en la forma bacteriana.

Tratamiento

Los analgésicos comunes, las tabletas para la garganta o las gárgaras de agua tibia con sal pueden aliviar el malestar, pero a los niños o adolescentes menores de 18 años no se les debe administrar aspirina porque puede provocar el síndrome de Reye. Los antibióticos no sirven si la infección es vírica, pero pueden prescribirse si el médico sospecha que la infección tiene un origen bacteriano. En caso contrario, no se administran antibióticos hasta que las pruebas de laboratorio hayan confirmado un diagnóstico de faringitis bacteriana. Si las pruebas indican que la faringitis está provocada por una infección estreptocócica (faringitis estreptocócica), el médico indica penicilina, en general en comprimidos, para erradicar la infección y evitar complicaciones como la fiebre reumática. Si se sabe que una persona es alérgica a la penicilina, puede recetársele eritromicina u otro antibiótico.

Amigdalitis

Amigdalitis

La amigdalitis es una inflamación de las amígdalas generalmente causada por una infección estreptocócica o, con menos frecuencia, por una infección vírica.

Los síntomas consisten en dolor de garganta y molestias que aumentan al tragar. El dolor suele localizarse también en los oídos debido a que éstos y la garganta comparten los mismos nervios. Los niños muy pequeños pueden no decir que les duele la garganta, pero se niegan a comer. La fiebre es frecuente, así como una sensación general de malestar (indisposición), dolores de cabeza y vómitos.

Las amígdalas están inflamadas y adoptan un color rojo intenso. Puede haber pus y una membrana, blanca, delgada y confinada a la amígdala, que se puede quitar sin provocar sangrado. Se realiza un cepillado faríngeo (una muestra de pus o moco extraída de la parte posterior de la garganta con un bastoncito con punta de algodón) y se envía al laboratorio, que cultiva las bacterias recogidas y determina qué antibióticos son eficaces.

Tratamiento

Los síntomas de amigdalitis vírica se alivian de la misma forma que los de la faringitis. En los casos de amigdalitis estreptocócica, se toma penicilina oral durante 10 días (un período considerablemente más prolongado que el que tarda la persona en sentirse bien) para tener la certeza de haber erradicado las bacterias. También es aconsejable realizar cepillados faríngeos de los otros miembros de la familia y cultivarlos para identificar y tratar los que estén infectados con el mismo tipo de bacteria pero no presenten síntomas (portadores asintomáticos). Rara vez es necesario extirpar las amígdalas, a menos que la amigdalitis sea recurrente o que los antibióticos sólo la controlen parcialmente.

Celulitis y abscesos amigdalares

Alrededor de las amígdalas puede producirse celulitis (inflamación de las células) con o sin abscesos periamigdalinos (abscesos localizados en la zona circundante a las amígdalas). Por lo general, la celulitis está causada por una infección estreptocócica, pero también puede deberse a otras infecciones bacterianas. Los abscesos son raros en los niños y más frecuentes entre los adultos jóvenes.

Tragar produce mucho dolor. La persona se siente mal, tiene fiebre y por lo general inclina la cabeza hacia el lado del absceso para reducir el dolor. Los espasmos de los músculos masticadores dificultan abrir la boca. El absceso empuja la amígdala hacia fuera y el paladar de la parte posterior de la garganta está rojo e inflamado. La úvula (la proyección blanda y pequeña que cuelga de la parte posterior de la garganta) está inflamada e inclinada hacia el lado opuesto del absceso.

Se prescribe penicilina intravenosa. Si no se encuentra ningún absceso, la penicilina suele comenzar a eliminar la infección en un plazo de 24 a 48 horas. Si el absceso no se rompe y drena espontáneamente, el médico debe abrirlo y drenarlo o bien insertar una aguja y sacar el pus. El tratamiento con penicilina se continúa por vía oral. El absceso tiende a recurrir; en consecuencia, se suelen extirpar las amígdalas 6 semanas después de que la infección haya remitido o bien antes si la infección está controlada con antibióticos.

Absceso parafaríngeo

El absceso parafaríngeo es una acumulación de pus dentro de un ganglio linfático localizado junto a la garganta (faringe).

El absceso suele ser una consecuencia de la faringitis o de la amigdalitis y puede ocurrir a cualquier edad. La faringe puede no estar inflamada. La parte frontal del cuello, debajo de la mandíbula, puede estar notablemente hinchada del lado afectado. La penicilina se administra al principio por vía intravenosa y, posteriormente, por vía oral.

Laringitis

La laringitis es una inflamación de la caja de la voz (laringe).

La causa más común es una infección vírica de las vías respiratorias superiores, como el resfriado común. La laringitis también puede acompañar enfermedades como bronquitis, pulmonía, gripe, tos ferina, sarampión, difteria o cualquier inflamación o infección de las vías respiratorias superiores. El uso excesivo de la voz, las reacciones alérgicas y la inhalación de irritantes como el tabaco, pueden causar laringitis de corta duración (aguda) o persistente (crónica).

Por lo general, el síntoma más evidente es un cambio poco natural en la voz, como la ronquera, o incluso la pérdida de la voz. Se siente un cosquilleo en la garganta o bien dolor y una necesidad constante de aclarar la garganta. Los síntomas varían según la gravedad de la inflamación. Las infecciones graves producen fiebre, una sensación general de malestar, dificultad para tragar y dolor de garganta. La hinchazón (edema) de la laringe puede dificultar la respiración. Valiéndose de un pequeño espejo similar al de los dentistas, el médico distingue un enrojecimiento que oscila entre leve e intenso en la membrana que recubre la laringe, que también puede estar inflamada.

El tratamiento de la laringitis vírica depende de los síntomas. El hecho de hacer descansar la voz evitando hablar, o haciéndolo en voz baja, junto a la inhalación de vapor, alivia los síntomas y contribuye a que se curen las zonas inflamadas. El tratamiento de la bronquitis, si está presente, puede mejorar la laringitis. Cuando la infección está producida por bacterias es muy útil administrar un antibiótico por vía oral.

Pólipos en las cuerdas vocales

Los pólipos en las cuerdas vocales son formaciones no cancerosas que se desarrollan debido a un abuso de la voz, a reacciones alérgicas crónicas que afectan la laringe o a una inhalación crónica de irritantes como emanaciones industriales o humo de cigarrillo.

Los síntomas incluyen ronquera crónica y una voz entrecortada.

El diagnóstico se establece examinando las cuerdas vocales con un espejo y realizando una biopsia (extirpación de una pequeña pieza de tejido para su examen al microscopio) para tener la certeza de que la formación no es cancerosa.

Se extirpa el pólipo para devolver a la persona su voz normal. A continuación se identifica el origen del problema, que se debe tratar para evitar la recurrencia de los pólipos. Si la causa es el abuso de la voz, puede ser necesario comenzar una terapia específica al respecto.

Problemas de las cuerdas vocales En estado de reposo, las cuerdas vocales normalmente forman una abertura en forma de V hacia la tráquea por la cual el aire puede pasar libremente. Al hablar y tragar, las cuerdas se cierran. Colocando un espejo dentro de la boca del paciente, el médico puede observar las cuerdas vocales y verificar si hay alguna anomalidad, como pólipos, nódulos, úlceras de contacto y parálisis, todo lo cual afecta la voz. La parálisis puede afectar a una cuerda vocal (unilateral) o a ambas (bilateral).

Nódulos en las cuerdas vocales

Los nódulos en las cuerdas vocales (nódulos del cantante) son formaciones no cancerosas similares a cicatrices localizadas en las cuerdas vocales, parecidas a los pólipos de las cuerdas vocales pero más consistentes, que no desaparecen con el reposo de la voz.

Los nódulos de las cuerdas vocales están causados por un abuso crónico de la voz, como los alaridos y los gritos repetidos, o el canto enérgico. Los síntomas son ronquera y voz entrecortada. Se toma una pequeña muestra de tejido del nódulo para tener la certeza de que dicha formación no es cancerosa. Los nódulos en las cuerdas vocales de niños suelen desaparecer con sólo una terapia de la voz. En los adultos, los nódulos se extirpan quirúrgicamente. El único modo de evitar que se formen nuevos nódulos es no abusar de la voz.

Úlceras de contacto

Las úlceras de contacto son llagas en carne viva localizadas en la membrana mucosa que cubre los cartílagos a los que están unidas las cuerdas vocales.

Las úlceras de contacto suelen estar causadas por un esfuerzo abusivo de la voz, en particular cuando la persona comienza su discurso. Estas úlceras son típicas de los predicadores, los representantes de ventas y los abogados. El tabaquismo, la tos persistente y el retorno (reflujo) de ácido proveniente del estómago también pueden causar úlceras de contacto.

Los síntomas incluyen un dolor leve al hablar o tragar y distintos grados de ronquera. En ciertos casos se toma una pequeña muestra de tejido para examinarla al microscopio y tener la certeza de que la úlcera no es cancerosa.

La voz debe reposar (hablando lo menos posible) durante al menos 6 semanas para que las úlceras puedan curarse. Para evitar las recurrencias, las personas que desarrollan úlceras de contacto deben conocer las limitaciones de su voz y aprender a regular sus actividades vocales. La terapia de la voz puede ayudar. Si las radiografías muestran un reflujo de ácido, el tratamiento consiste en tomar antiácidos o fármacos antiulcerosos (bloqueadores histamínicos), no comer durante 2 horas antes de acostarse y mantener la cabeza elevada al dormir.

Parálisis de las cuerdas vocales

La parálisis de las cuerdas vocales es la incapacidad de mover los músculos que controlan las cuerdas vocales.

Esta parálisis puede estar producida por trastornos cerebrales, como tumores en el cerebro, ataques cerebrovasculares y enfermedades desmielinizantes, o lesiones en los nervios que llegan a la laringe.

El daño nervioso puede estar causado por tumores, lesiones, una infección vírica de los nervios o neurotoxinas (sustancias que envenenan o destruyen el tejido nervioso), como el plomo o las toxinas producidas en la difteria.

Síntomas y diagnóstico

La parálisis de las cuerdas vocales puede afectar al habla, la respiración y la deglución. Este trastorno produce el paso de los alimentos y de los líquidos hacia la tráquea y los pulmones. Si se ha paralizado sólo una cuerda vocal (parálisis unilateral), la voz es ronca y entrecortada. Por lo general, la vía respiratoria no resulta obstruida porque la cuerda normal que se encuentra al otro lado se abre lo suficiente. Cuando ambas cuerdas vocales quedan paralizadas (parálisis bilateral), la voz se reduce en fuerza pero sigue sonando normal. Sin embargo, el espacio entre las cuerdas paralizadas es muy pequeño y la vía respiratoria se obstaculiza, por lo que incluso un ejercicio moderado causa dificultades respiratorias y un sonido ronco y agudo con cada respiración.

El médico intenta descubrir la causa de la parálisis. Una posibilidad consiste en realizar una endoscopia (examen directo del interior de un órgano con un tubo de visualización) de la laringe, de los conductos bronquiales o del esófago. Es posible que sea necesario realizar una tomografía computadorizada (TC) de la cabeza, el cuello, el tórax y la glándula tiroides, además de una radiografía de esófago.

Tratamiento

En los casos de parálisis unilateral, inyectar Teflon en la cuerda paralizada la acerca a la línea media, con lo cual la otra cuerda puede entrar en contacto con ella y, en consecuencia, ambas protegen el conducto respiratorio durante la deglución y mejoran el habla. En la parálisis bilateral, mantener adecuadamente abierta la vía respiratoria resulta difícil. Puede ser necesario realizar una traqueostomía (una cirugía que crea una abertura en la tráquea a través del cuello) con el fin de permitir que el aire entre a los pulmones sin pasar por las cuerdas vocales. El orificio creado por la traqueostomía puede estar permanentemente abierto o bien utilizarlo sólo durante las infecciones de las vías respiratorias superiores. La aritenoidectomía (una operación en la cual las cuerdas vocales quedan permanentemente separadas) amplía la vía respiratoria pero puede empeorar la calidad de la voz.

Laringoceles

Los laringoceles son especies de bolsas de membrana mucosa que se forman en una parte de la caja de la voz (laringe).

Los laringoceles pueden protruir hacia dentro y provocar ronquera y obstrucción de la vía respiratoria, o bien hacia fuera, y crear una protuberancia visible en el cuello. Los laringoceles están llenos de aire y pueden expandirse cuando la persona espira con fuerza con la boca cerrada y los orificios nasales apretados con los dedos. Esta situación se parece a la que se produce en los músicos que tocan instrumentos de viento. En una tomografía computadorizada (TC), los laringoceles aparecen como una superficie lisa y con forma de huevo. Pueden infectarse o llenarse con líquido similar a moco. El tratamiento habitual consiste en extirparlos quirúrgicamente.

Cáncer de nasofaringe

El cáncer de la parte superior de la faringe (nasofaringe) puede producirse tanto en los niños como en los adultos jóvenes. Aunque es raro en Occidente, es uno de los cánceres más frecuentes en el Oriente. Es de notar también que si es más frecuente en los inmigrantes chinos a los Estados Unidos que en los demás norteamericanos, lo es un poco menos en los chinos nacidos en los Estados Unidos que en sus padres que han inmigrado.

El virus de Epstein-Barr, que causa mononucleosis infecciosa, también participa en el desarrollo del cáncer nasofaríngeo.

Por lo general, el primer síntoma es una obstrucción persistente de la nariz o de las trompas de Eustaquio. Si una trompa de Eustaquio está bloqueada, puede acumularse líquido en el oído medio. La persona puede tener pus y sangre en las secreciones de la nariz, así como hemorragias nasales. En raras ocasiones, parte de la cara queda paralizada. El cáncer puede extenderse a los ganglios linfáticos del cuello.

El médico diagnostica el cáncer realizando una biopsia del tumor (que consiste en tomar una pequeña muestra de tejido para examinarla al microscopio). Luego se somete a radioterapia. Si el tumor es grande o quedan restos, una intervención quirúrgica puede ser necesaria. En total, el 35 por ciento de las personas sobrevive durante al menos 5 años después del diagnóstico.

Cáncer de amígdala

El cáncer de amígdala se produce predominantemente en los varones y está muy relacionado con el tabaquismo y el consumo de alcohol.

Por lo general, el dolor de garganta es el primer síntoma. El dolor suele extenderse hasta el oído del mismo lado que la amígdala afectada. No obstante, en ciertos casos, primero se percibe un bulto en el cuello producido por la extensión del cáncer hacia un ganglio linfático (metástasis). El médico diagnostica el cáncer realizando una biopsia (que consiste en tomar una muestra de tejido para su examen al microscopio) de la amígdala. Como el tabaquismo y el consumo de alcohol también pueden estar relacionados con otros cánceres, también se realiza una laringoscopia (examen de laringe), una broncoscopia (examen de los conductos bronquiales) y una esofagoscopia (examen del esófago).

El tratamiento se basa tanto en la radioterapia como en la cirugía. La cirugía puede consistir en extirpar el tumor, los ganglios linfáticos del cuello y parte de la mandíbula. Alrededor del 50 por ciento de las personas sobrevive durante al menos 5 años después del diagnóstico.

Cáncer de laringe

El cáncer de laringe, el más frecuente de los cánceres de la cabeza y el cuello, después del cáncer de piel, es más frecuente en los varones y está relacionado con el tabaquismo y el consumo de alcohol.

Este cáncer frecuentemente se origina en las cuerdas vocales y provoca ronquera. Si una persona ha estado ronca durante más de 2 semanas debería solicitar atención médica. El cáncer en otras partes de la laringe causa dolor y dificultad de deglución. En algunos casos, sin embargo, antes que cualquier otro síntoma, se detecta primero un bulto en el cuello producido por la extensión del cáncer a un ganglio linfático (metástasis).

Para establecer el diagnóstico, el médico observa la laringe a través de un laringoscopio (un tubo utilizado para la visualización directa de la laringe) y realiza una biopsia (se toma una muestra de tejido para examinarla al microscopio) del tejido que se sospecha canceroso. Luego el cáncer se clasifica según su estadio, del I al IV, tomando como base hasta dónde se ha extendido.

Tratamiento

El tratamiento depende de la localización del cáncer dentro de la laringe. Para un cáncer en un estadio primario, el tratamiento usual consiste en cirugía o radioterapia. Cuando las cuerdas vocales resultan afectadas, la radioterapia suele ser el tratamiento de elección porque generalmente preserva su tono normal a la voz. Para el cáncer en un estadio avanzado, el tratamiento usual es la cirugía, que puede consistir en extirpar parcial o totalmente la laringe (laringuectomía parcial o total), generalmente seguido de radioterapia. El 90 por ciento de las personas con cáncer en estadio I que han recibido tratamiento vive al menos 5 años, comparado con el 25 por ciento de las que tienen cáncer en estadio IV.

La extirpación total de las cuerdas vocales deja sin voz a la persona afectada. En esos casos, es posible crear una nueva voz mediante uno de tres métodos: habla esofágica, una fístula traqueoesofágica o una electrolaringe. En el caso del habla esofágica, se le enseña a la persona a tomar aire en el esófago mientras inspira y a expulsarlo gradualmente para producir un sonido. Una fístula traqueoesofágica es una válvula unidireccional que se inserta quirúrgicamente entre la tráquea y el esófago. La válvula hace entrar aire en el esófago mientras la persona inspira, y así se produce sonido. Si la válvula funciona mal, los líquidos y los alimentos pueden entrar accidentalmente en la tráquea. La electrolaringe es un dispositivo que actúa como una fuente de sonido cuando se coloca pegado al cuello. Los sonidos producidos por los tres métodos se convierten en palabras como las del habla normal (utilizando la boca, la nariz, los dientes, la lengua y los labios). Sin embargo, la voz producida por estos métodos es artificial y es mucho más débil que la normal.