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CAPITULO 284

Lesiones producidas por la inmersión

La inmersión en las profundidades marinas o la que se realiza con un aparato de respiración subacuático autónomo (escafandra) puede causar problemas médicos tales como una embolia de aire (aeroembolia) y trastornos por descompresión, los cuales pueden resultar mortales si no son tratados inmediatamente. Estos problemas se producen debido a la alta presión que existe bajo el agua y también pueden afectar a las personas que trabajan en túneles o cajones neumáticos (cubículos cerrados para realizar trabajos de construcción bajo el agua) en los que se usa aire comprimido.

La alta presión bajo el agua se debe al peso de ésta hasta la superficie, del mismo modo que la presión barométrica (atmosférica) que afecta a la tierra es causada por el peso del aire que se encuentra por encima. Bajo el agua, la presión suele medirse en unidades de profundidad (pies o metros) o en atmósferas absolutas. La presión en atmósferas absolutas incluye el peso del agua, que a 10 metros es de 1 atmósfera, más la presión atmosférica en la superficie, que es también de 1 atmósfera. Por eso un buzo que se encuentra a una profundidad de 10 metros está expuesto a una presión total de 2 atmósferas absolutas o, lo que es lo mismo, dos veces la presión atmósferica de la superficie. Con cada 10 metros adicionales de profundidad, la presión aumenta 1 atmósfera.

Efectos de la alta presión

Simultáneamente al aumento de la presión fuera del cuerpo, aumenta tambien la presión en la sangre y en los tejidos corporales, pero no necesariamente en los espacios que contienen aire, como los pulmones o las vías respiratorias. En las profundidades, la presión en los pulmones y en las vías respiratorias se iguala automáticamente con la del exterior cuando se cuenta con un suministro de aire, como en el caso de una persona que se sumerge con un casco o una escafandra.

Los espacios de aire existentes dentro de una máscara facial o en el interior de unas gafas de buceo también están sujetos a cambios de presión. La presión de las máscaras se iguala gracias al aire que se expulsa por la nariz. Pero la presión de las gafas simples no se iguala; la menor presión interna las hace actuar como ventosas de succión aplicadas a los ojos. La diferencia de presión provoca que los vasos sanguíneos cercanos a la superficie de los ojos se dilaten, pierdan líquido y, finalmente, revienten y pierdan sangre. Los buceadores toman precauciones para evitar los efectos de semejantes diferencias de presión.

Dichas diferencias también afectan el oído medio. Si el conducto que conecta el oído medio y la parte posterior de la garganta (trompa de Eustaquio) no se abre normalmente (es decir, si los oídos no “crujen” al bostezar o tragar ), la presión en el oído medio resulta más baja que la del oído externo. En estas circunstancias, el aumento de presión sobre el tímpano, que separa el oído medio del externo, hace que éste protruya hacia dentro y, si la presión aumenta hasta cierto punto, se puede romper, provocar un gran dolor y pérdida de la audición. La rotura del tímpano suele curarse pero, a menudo, tras haberse producido una infección del oído medio.

Si el tímpano se rompe cuando el buzo se encuentra en aguas frías, la corriente que penetra en el oído medio produce vértigo (un grave mareo con sensación de estar girando), desorientación y náuseas. Como consecuencia de ello pueden aparecer vómitos, con el consiguiente riesgo de ahogamiento. El vértigo disminuye a medida que el agua que ha entrado en el oído alcanza la temperatura corporal.

Las diferencias de presión en el oído medio pueden afectar al oído interno (responsable de la audición y del equilibrio). Esta presión desigual es la explicación del por qué en ocasiones los buzos tienen vértigo (vértigo alternobárico) cuando comienzan a ascender. En raras ocasiones se produce una rotura entre el oído interno y el oído medio, provocando una pérdida de fluido. Una rotura de estas características puede necesitar reparación quirúrgica inmediata para evitar efectos irreversibles.

El uso de tapones crea un espacio cerrado entre éste y el tímpano en el que la presión no puede igualarse. Por lo tanto, no deben usarse tapones al bucear.

Las diferencias de presión causan efectos similares sobre los senos (sacos llenos de aire localizados en los huesos que rodean la nariz) provocando dolor de cabeza y en la cara. Cuando la congestión impide que la presión de los oídos y los senos se iguale, pueden usarse los descongestivos para abrir temporalmente los conductos nasales obstruidos, las trompas de Eustaquio y los senos. Sin embargo, si se realizan varias inmersiones sin que puedan igualarse las presiones, suele producirse algún tipo de lesión.

Compresión y expansión del aire

Los cambios de volumen del aire dentro del cuerpo también pueden provocar problemas médicos. A medida que aumenta la presión, el aire se comprime en un espacio menor (es decir, disminuye su volumen). Por el contrario, cuando la presión disminuye, el aire se expande (su volumen aumenta). Por ejemplo, cuando la presión se duplica (como cuando se bucea desde la superficie hasta una profundidad de 10 m), el volumen de aire se reduce a la mitad, y cuando la presión se reduce a la mitad (como al ascender desde una profundidad de 10 m), el volumen de aire se duplica. Por ello, si un buzo llena sus pulmones con aire a una profundidad de 10 m y asciende sin exhalar libremente, el volumen de aire se duplica, los pulmones se expanden demasiado y puede producirse la muerte. Debido a ello, los buzos que cuenten con un suministro de aire como, por ejemplo, una botella de oxígeno no deben contener la respiración durante el ascenso. El aire inhalado a cierta profundidad (incluso a la profundidad de una piscina) debe ser exhalado libremente durante el ascenso. Debido a que el aire se comprime cuanto mayor es la presión, cada inhalación realizada en las profundidades contiene muchas más moléculas que una hecha en la superficie. A 20 metros (3 atmósferas absolutas), por ejemplo, cada inhalación contiene tres veces la cantidad de moléculas que una inhalación hecha en la superficie y, en consecuencia, una botella de oxígeno se vacía tres veces más rápido. Por consiguiente, cuanto más desciende el buzo, más rápidamente se termina su reserva de aire.

Como el aire comprimido es más denso en las profundidades (contiene más moléculas) que el aire de la superficie, se necesita un mayor esfuerzo para que se desplace por las vías respiratorias del buzo y por los tubos del equipo de buceo. Por ello resulta más difícil respirar en las profundidades. Algunas personas son incapaces de exhalar suficiente anhídrido carbónico y ello hace que los niveles de éste aumenten en la sangre (lo que puede provocar pérdidas transitorias de la visión y de la consciencia).

Los equipos de buceo que permiten volver a respirar varias veces el mismo aire mantienen el suministro de gas y permiten que la persona permanezca más tiempo bajo el agua. Un ejemplo de este tipo de equipos es un respirador de oxígeno de circuito cerrado, que proporciona oxígeno fresco al buzo; el resto del gas vuelve a inhalarse. La cantidad de oxígeno fresco que se necesita es de sólo 1/20 del total de aire respirado y no aumenta con la profundidad de la inmersión, por lo que, para la mayoría de las inmersiones, es suficiente una menor cantidad de gas. Una desventaja de los dispositivos de reinhalación es que la cantidad de anhídrido carbónico que libera el buzo, que es casi igual a su consumo de oxígeno, debe ser absorbido mediante compuestos químicos. Si no se produce su absorción o ésta resulta insuficiente, aumenta la concentración de anhídrido carbónico del gas reinhalado. Un buzo que no se dé cuenta de ello (por ejemplo, por un aumento de su respiración o bien porque le falte el aire) puede perder la consciencia.

Los valores anormalmente altos de anhídrido carbónico (intoxicación por anhídrido carbónico) pueden causar pérdidas transitorias de la visión y de la consciencia. Algunas personas presentan una acumulación de anhídrido carbónico porque no aumentan su frecuencia respiratoria adecuadamente durante el esfuerzo físico. Las altas concentraciones de anhídrido carbónico aumentan la posibilidad de que se produzcan convulsiones secundarias a la toxicidad del oxígeno e incrementan la gravedad de la narcosis del nitrógeno. Los buzos que con frecuencia padecen dolores de cabeza después de una inmersión o que se enorgullecen de utilizar poco aire pueden estar reteniendo anhídrido carbónico.

La inmersión puede complicarse debido a la falta de visibilidad, las corrientes de agua que requieren un gran esfuerzo físico y el frío. En el agua rápidamente puede producirse hipotermia (descenso de la temperatura corporal), lo que provoca torpeza y falta de discernimiento. El agua fría puede alterar el ritmo cardíaco mortalmente en las personas susceptibles. La intoxicación por anhídrido carbónico debido al aire contaminado puede causar incapacidad e incluso la muerte. Los síntomas de dicha intoxicación son náuseas, dolor de cabeza, debilidad, torpeza y alucinaciones. Los medicamentos, así como el abuso del alcohol u otras drogas, también pueden tener efectos imprevistos en las profundidades.

Embolia de aire

La embolia de gas (aeroembolia) es la obstrucción de los vasos sanguíneos causada por la presencia de burbujas en el flujo sanguíneo, generalmente producidas por la expansión del aire retenido en los pulmones del buzo mientras disminuye la presión durante un ascenso.

En la aeroembolia, el aire retenido en los pulmones se expande y los hincha en exceso, produciéndose un paso de aire hacia el flujo sanguíneo en forma de burbujas. Si éstas obstruyen los vasos sanguíneos del cerebro, ocasionan daños similares a los que produce un ataque cerebral grave, como una trombosis o una hemorragia. La aeroembolia es una emergencia grave y una causa de muerte muy habitual entre los submarinistas.

La causa más frecuente de aeroembolia se produce al contener la respiración durante un ascenso con botellas, lo cual casi siempre es consecuencia de que se ha agotado el aire en las profundidades. A causa del pánico, el buzo puede olvidarse de exhalar libremente a medida que se expande el aire de sus pulmones mientras asciende. La aeroembolia puede producirse incluso en una piscina si la persona cuenta con una fuente externa de aire, inhala bajo el agua y no exhala al subir a la superficie.

Síntomas

El síntoma más típico es la repentina pérdida de la consciencia, con o sin convulsiones. A veces se producen síntomas menos graves, que pueden ir desde una confusión o una agitación hasta una parálisis parcial.

Si los pulmones se inflan en exceso también puede suceder que el aire de su interior llegue a los tejidos que rodean el corazón (enfisema mediastínico) o incluso bajo la piel (enfisema subcutáneo). En ocasiones, los pulmones excesivamente cargados revientan, y liberan aire al espacio que separa a los pulmones de la pared torácica (neumotórax). En consecuencia, los pulmones se colapsan, produciendo ahogo y dolor de pecho. Los síntomas que indican que se ha producido una lesión pulmonar pueden ser la expectoración de sangre o la salida de espuma sanguinolenta por la boca

Tratamiento de urgencia

El buzo que pierde la consciencia durante un ascenso o muy poco después del mismo probablemente padece aeroembolia y debe recibir tratamiento inmediato. Una víctima de aeroembolia debe regresar rápidamente a un ambiente con alta presión, para que las burbujas se compriman y se disuelvan en la sangre. Algunos centros médicos cuentan con cámaras de alta presión (cámaras de recompresión o hiperbáricas) para este propósito. La persona debe ser transportada hasta la cámara lo más rápido posible mientras se le suministra oxígeno a través de una mascarilla facial bien ajustada. Volar, aunque sea a baja altura, reduce la presión atmosférica y permite que las burbujas se expandan, pero el transporte aéreo sólo se justifica si con él se gana suficiente tiempo en el traslado de la víctima a una cámara adecuada.

Enfermedad por descompresión

La enfermedad por descompresión (mal de la descompresión, aeroembolia, parálisis de los buzos) ocurre cuando los gases disueltos en la sangre y los tejidos forman burbujas que obstruyen el paso de la sangre produciendo dolor u otros síntomas.

Pueden formarse burbujas cuando una persona se mueve desde un ambiente de alta presión a uno de baja presión, lo cual sucede al ascender de una inmersión.

Causas y prevención

Un buzo, o una persona que trabaja en un ambiente con aire comprimido, cuando respira, recibe grandes cantidades de oxígeno, de nitrógeno y de otros gases. Como el oxígeno es continuamente utilizado por el cuerpo, por lo general, no se acumula. Sin embargo, el nitrógeno y otros gases se disuelven en la sangre y los tejidos y sí se acumulan. El único modo de que sean eliminados del cuerpo es por los pulmones, adonde llegan a través del flujo sanguíneo (es decir, por el camino contrario al utilizado para entrar) y este proceso lleva tiempo. A medida que disminuye la presión exterior, lo cual sucede durante un ascenso tras una inmersión, la presión en la sangre puede no ser suficiente para mantener disueltos los gases y por ello, se forman burbujas.

El buzo puede evitar la formación de burbujas restringiendo la cantidad total de gas que absorbe el cuerpo. Dicha cantidad puede reducirse limitando la profundidad y la duración de las inmersiones hasta un punto en el que no sea necesario hacer paradas de descompresión durante el ascenso (una modalidad que los buzos llaman límites sin paradas), o bien ascendiendo con paradas de descompresión tal como se especifica en textos autorizados. En estos textos se detalla un patrón de ascenso que, por lo general, permite que el exceso de nitrógeno sea eliminado sin causar daño alguno.

La enfermedad por descompresión raramente se produce cuando los buzos realizan una inmersión con límites sin paradas o respetan exactamente una tabla de descompresión. Sin embargo, la percepción que tiene un buzo en cuanto a la profundidad, la duración y el tiempo de descompresión de una inmersión no es demasiado precisa. Muchos buzos creen erróneamente que las tablas de inmersión gozan de márgenes de seguridad y no las respetan con la precisión que deberían. Las nuevas guías referidas a la velocidad de ascenso, los límites sin paradas, las tablas y los ordenadores que llevan los buzos para calcular la descompresión tienen un margen de seguridad mucho mayor, pero también pueden ser mal utilizados. Como la seguridad de la mayoría de las tablas y de los ordenadores que calculan la descompresión no ha sido totalmente comprobada en mujeres o en buzos de edad avanzada, estas personas deberían ulitizarlos con gran precaución. Además de seguir las instrucciones de ascenso que proporciona una tabla o un ordenador, muchos buzos hacen una parada de seguridad de pocos minutos a 4,5 metros antes de llegar a la superficie.

Una sucesión de inmersiones puede producir la enfermedad por descompresión. Debido a que después de cada inmersión queda un exceso de gas en el cuerpo, esa cantidad aumenta con cada nueva inmersión. Si el intervalo entre las inmersiones es menor a 12 horas, los buzos deberían seguir las instrucciones de las tablas para inmersiones continuadas de los textos autorizados con el fin de controlar el exceso de gas.

Si se bucea en lugares situados a gran altitud, se deben tomar precauciones especiales, sobre todo si es preciso volar después. Por ejemplo, tras varios días de inmersiones, se suele recomendar pasar 24 horas en un lugar situado a nivel del mar antes de emprender un viaje aéreo o ascender más.

Síntomas

El síntoma más común es el dolor, que suele recibir el nombre de “parálisis de los buzos”. Habitualmente se produce en una articulación del brazo o de la pierna, o cerca de ella, aunque por lo general resulta difícil determinarlo. El dolor también resulta difícil de describir (en ocasiones se dice que es “profundo” o que da la sensación de que “algo está perforando el hueso”). En otros casos, el dolor es agudo y su localización precisa. Al principio puede ser leve o intermitente, pero poco a poco puede empeorar y volverse realmente intenso. En general, la zona dolorida no duele al ser presionada, no está inflamada ni presenta dificultades de movimiento.

Los síntomas neurológicos van desde una confusión leve a un funcionamiento cerebral anormal. La médula espinal es especialmente vulnerable, y síntomas aparentemente menores, como debilidad u hormigueo en un brazo o una pierna, pueden preceder a una parálisis irreversible, a menos que el proceso se trate de inmediato con oxígeno y recompresión. El oído interno puede resultar afectado, de tal forma que la persona experimenta un intenso vértigo.

Síntomas menos frecuentes son picores, erupción cutánea y fatiga aguda. La aparición de manchas (marmoración) en la piel, un síntoma en general muy poco frecuente, puede preceder o acompañar a graves trastornos que requieren recompresión. El dolor abdominal puede deberse a la formación de burbujas en el abdomen, pero el dolor que envuelve al cuerpo a modo de un cinturón (dolor de cintura) puede indicar una lesión en la médula espinal.

Los efectos tardíos del mal de la descompresión incluyen destrucción de tejido óseo (osteonecrosis disbárica, necrosis ósea aséptica), especialmente en el hombro y la cadera, provocando un persistente dolor y una grave discapacidad. Estas lesiones son mucho más frecuentes entre quienes trabajan en ambientes con aire comprimido que entre los buzos, probablemente porque la exposición de aquéllos a altas presiones son prolongadas y las aeroembolias que sufren no siempre reciben tratamiento. Sólo una descompresión incorrecta puede producir estas lesiones, que empeoran gradualmente con el paso de los meses y los años. Cuando aparecen los síntomas, ya es tarde para tomar medidas preventivas.

Los problemas neurológicos permanentes, como una parálisis parcial, suelen deberse a un tratamiento postergado o inadecuado de una afección de la médula ósea. Sin embargo, en ciertos casos la lesión es tan grave que no puede ser corregida, incluso con un tratamiento apropiado. Los tratamientos reiterados con oxígeno en una cámara de alta presión parecen ayudar a algunas personas a recuperarse de las lesiones medulares. Una lesión de la médula ósea espinal causada por descompresión tiene más posibilidades de recuperarse que la misma lesión provocada por otros factores.

El mal de la descompresión respiratoria (sofocamiento) es un trastorno poco frecuente pero sin embargo peligroso, causado por una gran obstrucción de los vasos sanguíneos pulmonares por la formación de burbujas. En algunos casos, este trastorno se resuelve sin tratamiento, pero también puede empeorar rápidamente hasta provocar un colapso circulatorio y la muerte, a menos que se realice una recompresión de inmediato. Los primeros síntomas pueden ser malestar en el pecho y tos al inspirar profundamente o al inhalar humo de cigarrillo.

Tratamiento

Cuando se produce una descompresión es necesario realizar una recompresión en una cámara de alta presión, en la cual ésta se aumenta gradualmente con el fin de que las burbujas formadas se compriman y se disuelvan. En consecuencia, se recupera el flujo normal de sangre y el suministro de oxígeno a los tejidos afectados. Después de la recompresión, la presión se reduce gradualmente, con pausas preestablecidas, para dar tiempo a que el exceso de gases abandone el organismo sin causar daño alguno.

El traslado de la persona a una cámara adecuada es prioritario frente a cualquier otra medida durante dicho traslado, o que pueda posponerse sin que ello suponga un riesgo para su vida.

El transporte no debería demorarse aunque los síntomas parezcan leves, porque pueden surgir problemas más graves. Independientemente de la distancia a la que se encuentre la cámara o el tiempo que se tarde en llegar a ella, la recompresión resultará muy probablemente beneficiosa. Una recompresión innecesaria supone menos riesgo que cualquier medida que pueda ponerse en práctica con la esperanza de que el problema remita sin recurrir a la recompresión. Durante el traslado se le debe administrar oxígeno con una mascarilla bien ajustada, líquidos en cantidad suficiente, registrando las entradas de los mismos, la cantidad que se elimine, así como los signos vitales. Puede producirse un shock, en especial en casos graves en los que el tratamiento se demora.

Cualquiera que sea el lugar donde realicen la inmersión, tanto los buzos como las unidades de rescate y la policía de las zonas de buceo más frecuentadas deberían saber dónde se encuentra la cámara de recompresión más cercana, conocer los medios para llegar a ella más rápidamente y la fuente de consulta telefónica más apropiada.

Si no se presta atención inmediata ni se trata adecuadamente la aeroembolia o el mal de descompresión, se corre un alto riesgo de que la persona afectada sufra lesiones graves y permanentes.

Los buzos que sólo experimentan picores, erupción cutánea y gran fatiga, por lo general, no necesitan recompresión, pero deberían permanecer bajo observación por si aparecen síntomas más graves. Respirar oxígeno a fondo con una mascarilla ajustada puede aliviar los síntomas.

Cuando el sofocamiento se produce a gran altitud, el hecho de descender a una altitud menor no siempre resuelve el trastorno. Puede ser necesario realizar una recompresión urgente en una cámara de alta presión.